a. Critères d’inclusion
Sont inclus dans l’étude tous les patients admis aux urgences de l’hôpital Pellegrin du 1er juillet 2013 au 31 juillet 2017.
b. Recueil des données
Notre étude est donc une évaluation des pratiques professionnelles visant à évaluer l’impact de la mise en place d’une stratégie globale de triage des patients aux urgences de l’hôpital Pellegrin. C’est une étude rétrospective mono centrique. L’intervention est datée au 1er juillet 2015. Nous avons comparé ces deux périodes, avant et après intervention. Du fait de la rétrospectivité, nous n’avons pas pu choisir les éléments nous permettant de juger de la gravité a priori et a posteriori. Néanmoins nous avions à disposition un certain nombre d’éléments que nous allons détailler.
Comme précisé précédemment, nous avons effectué une extraction informatisée des données avec le logiciel SAP® BusinessObjects™, logiciel fourni par la direction des systèmes d’information de l’hôpital (DSI). Il permet d’extraire la totalité des dossiers des patients admis aux urgences du 1er juillet 2013 au 31 juillet 2017.
Les éléments recueillis a posteriori à la lecture des dossiers sont les suivants : Les éléments démographiques et administratifs :
En ce qui concerne les patient, nous avons relevé comme données : le NDA (numéro d’anonymat), l’âge, le sexe, les dates d’admission et de sortie. Pour les IOA, leur nom et si elles étaient ou non formées.
Les éléments permettant de juger la validité du niveau de tri attribué
Eléments concernant le tri directement : la date de triage et le niveau de tri attribué (1/2/3/4/5).
La date de prise des paramètres vitaux et les résultats de ces derniers : le débit en O2, la douleur, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, le score de glasgow, la glycémie capillaire, les pressions artérielles systoliques et diastolique, la saturation en oxygène et la température.
Et enfin tout ce qui concerne le devenir du patient au sein des urgences, c’est-à-dire les dates d’ouverture des différents questionnaires médicaux (réanimateur, urgentistes, interne, spécialistes, neurologue, équipe mobile de gériatrie, déchocage)
Eléments permettant de juger la validité de notre échelle de tri
Eléments relatifs au mode de sortie du patient des urgences : retour à domicile, hospitalisation, transfert externe, fugue, sorti sans soins, décès.
Eléments relatifs à la consommation de ressources : date de prélèvements biologiques, dates des examens d’imagerie (échographie, IRM, radiologie,
scanner, scintigraphie et radiologie interventionnelle)
La mention « NA » (Not Available) était utilisée lorsque la donnée n’était pas disponible à la lecture du dossier.
A partir des données brutes précédemment citées, d’autres variables ont été créés afin de pouvoir répondre aux objectifs formulés :
Score de gravité spécifique à notre étude :
- Variable grav : 1/2/3/4. Cette variable « grav » estime la « gravité réelle » des patients, c’est-à-dire le niveau de gravité que l’IOA aurait dû idéalement choisir en fonction des données objectives dont nous disposons a posteriori. - On considère comme graves les patients auxquels un niveau 1 ou 2 devrait
être assigné, les autres seront considérés comme non graves.
Pour cela on a croisé les variables suivantes : valeurs des différents paramètres vitaux, avis réanimateur, passage au déchocage, décès du patient.
On a procédé comme suit :
- Les paramètres vitaux : Gravité estimée en fonction des paramètres vitaux telle qu’elle est spécifiée dans l’échelle de tri, c’est-à-dire lorsque seule
la valeur du paramètre vital permet de déterminer un niveau de tri (cf Figure n°9). Ce n’est possible que sur les 3 premiers niveaux de gravité. Il n’existe pas de paramètre permettant à lui seul de déterminer si le patient est niveau 4 ou 5. Ceux n’étant pas dans les 3 premiers niveaux ont été classés en gravité 4 si aucune des autres variables de gravité n’étaient vérifiées.
Figure 8 : Exemple de paramètre vital représentatif à lui seul d’un niveau de tri
NIVEAU TRI 1 NIVEAU TRI 2 NIVEAU TRI 3
PAS (mmHg) >= 220 PAD (mmHg) >= 120 FC (bpm) <40 >120 > 100 > 80 FR (mouvement respiratoire par mn) >40 Entre 30 et 40
Sa02 (%) < 85 en air ambiant < 95 sous 15 L d’O2 De 85 à 92 en air ambiant Glasgow < 9 HgT (g/L) >3,5 Temp (°C) >41 <24 <32
Tableau 12 : Paramètres vitaux valant un niveau de tri
- Avis réanimateur demandé : il sera retourné un niveau de gravité 2 s’il y a eu un avis réanimateur.
- Passage au déchocage : il sera retourné un niveau de gravité 2 s’il y a eu passage au déchocage.
- Décès du patient : il sera retourné un niveau de gravité 2 s’il y a eu décès du patient aux urgences.
Pour ces trois dernières variables on a choisi de mettre un niveau de gravité 2 qui correspond plus au niveau de tri 2, les patients peuvent en effet se dégrader rapidement au sein du service, on considère que ce n’est pas forcément une erreur de tri de les avoir trié en niveau 2 juste avec ces seuls critères qui se passent parfois à distance du tri.
Evolution du temps d’attente avant premier contact médical avant et après intervention, variables de durée
VARIABLES CREES FORMAT SIGNIFICATION
datePEC aaaa-mm-jj, hh-mn-sc fusion de tous les questionnaires médicaux pour un même NDA, nous n’avons gardé que le premier comme étant
représentatif du premier contact médical.
minute_charge mn date_adm- datePEC
tps_med mn dateTri – datePEC
Tableau 13 : Variables pour comparaison du temps d’attente
Ici encore on utilisera une régression linéaire sur le nombre de patient cette fois avec un vecteur à une dimension.
Nombre de ressources mises en œuvre
VARIABLES CREES FORMAT SIGNIFICATION
nb_img nombre regroupe la totalité des imageries pour un même NDA res nombre nombre total de ressource imagerie + prélèvements
biologiques
Tableau 14 : Variables pour étude du nombre de ressources consommées