Sarcome d’Ewing(SE) des parties molles

Les SE sont des tumeurs grisâtres, souvent nécrotiques et hémorragiques. Parfois elles peuvent s’associer à un gros nerf périphérique (37).Une pièce opératoire n’était pas disponible chez notre cas.

5.3. Etude microscopique

L’étude morphologique demeure le gold standard dans le diagnostic des TMM. Du fait de la difficulté d’identifier les différents sous-types histologiques, plusieurs techniques ; immunohistochimie, cytogénétique classique, et génétique moléculaire ; se révèlent être utiles pour assoir le diagnostic (69)

L’observation des lames colorées à l’hématéine-éosine comprend les étapes suivantes :

- Précision de la nature bénigne ou maligne de la lésion : la morphologie seule n’est pas toujours suffisante pour différencier un processus réactionnel pseudo-sarcomateux d'un sarcome à cellules fusiformes. La confrontation entre la morphologie cellulaire et les données cliniques : taille, mode d’apparition, localisation de la lésion, antécédents d’irradiation, de cancer antérieur ou de maladie sous-jacente est primordiale.

-Distinction entre un sarcome et une tumeur maligne non mésenchymateuse : les sarcomes de haut grade posent un diagnostic différentiel avec d'autres tumeurs malignes non sarcomateuses, comme les carcinomes sarcomatoïdes, mélanomes, ou lymphomes. L'immunohistochimie et l’analyse moléculaire se révèlent être dans ce cas indispensables ;

- Précision du type, sous-type et grade histologiques des TMM : repose sur la mise en évidence d'une ligne de différenciation au niveau des cellules proliférantes. (70)

L'aspect morphologique des cellules tumorales constitue la base de la démarche diagnostique. On peut classer les TMM en tumeurs à cellules fusiformes, rondes, pléomorphes ou épithélioïdes. Le diagnostic histologique est évoqué selon l’aspect morphologique et le contexte clinique (71, 29).

Devant une tumeur des tissus mous à petites cellules rondes de l'enfant, un RMS devra d’abord être évoqué, ensuite un sarcome d'Ewing, un lymphome lymphoblastique et un neuroblastome. Les TMM à cellules fusiformes peuvent évoquer un fibrosarcome infantile, un SFMBG ou une MPNST. Les formes à cellules épithélioïdes peuvent être en faveur d’un sarcome épithélioïde, d’une tumeur rhabdoïde maligne, d’un sarcome alvéolaire des parties molles ou d’une MPNST de type épithélioïde. (Fig.50)

FIGURE 50: POURCENTAGE DES DIFFERENTS HISTOTYPES DE TMM CHEZ L’ENFANT (23)

5.4. Immunohistochimie

Après une trentaine d’années de large utilisation, l’immunohistochimie est devenue une méthode courante dans le domaine de l’anatomopathologie chirurgicale. Elle a une utilité toute particulière dans le diagnostic des tumeurs des tissus mous, du fait de leur subtilité et diversité. Son coût peu onéreux et l’utilisation d’une faible quantité de tissus ont font une méthode de choix. L’IHC repose sur la réaction antigène-anticorps, et met en évidence des antigènes caractéristiques d’un phénotype cellulaire. (Tableau. 16)

Uniquement les antigènes cytoplasmiques étaient détectables au départ, mais actuellement des facteurs de transcription peuvent être également mis en évidence. La MyoD, facteur de transcription de gènes codant pour des facteurs musculaires spécifiques comme la myoglobine et la desmine, offre un moyen de détection des phases précoces de la différenciation cellulaire. La MyoD est utilisée dans le diagnostic des RMS et se révèle être plus spécifique et sensible que les protéines cytoplasmiques telle la myoglobine. D’autres facteurs de transcription myogéniques ; myogénine et Myf-5 ; et ceux d’autres lignées cellulaires sont utilisés (57, 70)

TABLEAU 16:PRINCIPAUX MARQUEURS UTILISES EN

Devant la complexité du diagnostic des TMM, le recours à un large panel d’anticorps comprenant la Cytokératine (CK), Vimentine, CD45 (LCA), EMA, Desmine, AML, S100, NSE, CD99 et le CD34, se révèle être utile. (Tableau 17)Dans notre étude ce panel a largement été utilisé chez les 11 cas inclus avec étude IHC. Le marquage par Desmine et la myogénine a été réalisé chez 64%, la S100, le CD 99, l’AML, et le CD34 chez 18%, l’EMA chez 10%, et la Vimentine chez 36%, de nos patients.

TABLEAU 17: CARACTERES MORPHOLOGIQUES ET PARAMETRES IHC DES TMM (29)

Des marqueurs de prolifération détectables par IHC sont également utilisés pour identifier le degré de malignité. D’abord les marqueurs p53, p21 et p16 ont été testés, avant l’introduction du Ki67 ou MIB1, qui permettent de détecter les cellules en phases G1, S, G2 ou M du cycle cellulaire. Les cellules en

interphase dites quiescentes ne sont pas marquées. Le Ki67 présente certaines limites du fait de la variabilité inter-observateur et le manque de spécificité (29)Le Ki67 a été testé chez 2 cas, est revenu le fibroblastome à cellules géante (FCG)

Le gène SMARCB1 génère l’INI1, une protéine importante dans le maintien de la chromatine, et qui n’est pas exprimée dans les tumeurs rhabdoïdes, contrairement aux autres TMM. Des études récentes ont révélé que d’autres néoplasmes contenant des cellules rhabdoïdes présentaient également une absence de marquage par l’INI1 (61). L'IHC peut être utilisée comme témoin indirect d'un réarrangement chromosomique en détectant les protéines de fusion résultantes ou d’autres molécules dites « substituts », qui ne sont pas le produit final de la translocation, mais qui se retrouvent surexprimées (Tableau 18).

L’IHC trouve de nouveaux potentiels d’application et permet une prise de décision thérapeutique, et ce avec l’avènement de nouvelles thérapies ciblées telles que l’imatinib ou le crizotinib. Malgré l’apport considérable de l’IHC, le pathologiste ne doit pas dépendre uniquement de cette technique vu sa faible spécificité et sensibilité (57, 70).

TABLEAU 18: PROTEINES DE FUSION OU SUBSTITUTS DETECTABLES A L’IMMUNOHISTOCHIMIE (72)

5.5. Etude moléculaire

Les études cytogénétiques et moléculaires sont aujourd’hui pratiquées dans plusieurs centres. Elles prennent une importance croissante dans la compréhension et l’identification des sarcomes des parties molles. Il s’agit de techniques relativement difficiles à mettre en œuvre et coûteuses et qui, de ce fait, doivent être demandées de manière pertinente et effectuées dans un laboratoire expérimenté (73)

Néanmoins, leur spécificité n’est pas complètement évaluée en l’état actuel de nos connaissances (74), du point de vue de la génétique moléculaire, les sarcomes sont classés en deux grands groupes :

Ceux possédant des altérations génétiques spécifiques (30 % de tous les sarcomes). Ces anomalies se traduisent en règle par des anomalies caryotypiques simples, en particulier des gènes de fusion liés à des translocations chromosomiques réciproques. La plupart de ces translocations chromosomiques ont été clonées et les gènes de fusion résultants identifiés, ces gènes de fusion peuvent être recherchés par l’analyse de FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) ou par reverse RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) pour détecter leurs transcrits

Outre leur apport au diagnostic, ils représentent des cibles thérapeutiques potentielles en raison de leur rôle important dans la biologie des tumeurs correspondantes (75).

Les sarcomes dépourvus d’anomalie génétique spécifique ont en général des anomalies caryotypiques complexes. On peut mettre en évidence des délétions chromosomiques, des amplifications, des gains et des pertes de chromosomes entiers. L’étude cytogénétique ou de biologie moléculaire et l’étude des empreintes cytologiques sont un complément important au diagnostic.

Dans notre étude seulement 3 cas a bénéficié d’une étude cytogénétique par FISH dans des laboratoires à l’étranger.