Salud Pública y agua

La importancia del agua y saneamiento básico como generador de enfermedad fue registrada por John Snow¹⁰ en 1848 Snow cuando cerró la bomba de agua de la calle Amplia de Londres y probó la relación entre el agua bebida de esta fuente y la epidemia de cólera ocurrida (294). Sin embargo, el reconocimiento del derecho al agua potable y saneamiento básico es reciente.

La OMS estimó en el año 2015 la existencia de 2,1 miles de millones de personas que no tienen acceso al agua potable en su casa. De estas, 263 millones gastan más de 30 minutos para recolectar agua, 159 millones beben directamente de fuentes superficiales como arroyos y lagos, y 844 millones no tienen servicios básicos de agua potable (295). El agua

10 John Snow (1813-1858) fue un médico inglés precursor de la epidemiología.

potable se define a aquella sin riesgo patógeno para beber, cocinar, usar para higiene personal y realizar quehaceres domésticos. La inocuidad microbiana se garantiza con la desinfección de aguas superficiales y, si es posible, con filtración (296,297). Existe acceso al agua potable cuando las personas pueden obtener de manera segura 20 litros diarios para cada miembro familiar, en una distancia menor de 1 kilómetro (295).

También fue informado por la OMS, en el año 2015, que un tercio de la población mundial (2,4 mil millones) carecía de acceso a servicios de saneamiento adecuados y mil millones de personas practican defecación al aire libre (131). El saneamiento básico se define La falta de saneamiento básico, o disposición adecuada de excretas, promueve la circulación de patógenos fecales que afecta la salud de los miembros de los hogares y comunidades (298).

Las infecciones transmitidas por el uso de agua contaminada son un problema importante de salud pública y una de las principales manifestaciones de pobreza extrema, dada por la elevada proporción de necesidades básicas insatisfechas (296,299). La contaminación del agua con excretas humanas o animales es fuente de patógenos, como bacterias, virus y parásitos (300).

La ingestión de microorganismos patógenos a través del agua, alimentos y entorno generan enfermedades e infecciones subclínicas establecidas desde la infancia (2). Se ha descrito que la continua exposición a estos patógenos altera la estructura epitelial del intestino delgado, y conlleva a inflamación crónica, disminución de la capacidad de absorción de nutrientes y activación inmunitaria crónica. (301) El conjunto de estas alteraciones se ha denominado disfunción entérica ambiental (EED, por sus siglas en inglés), caracterizada por retraso del desarrollo psicomotor, diarrea, desnutrición y emaciación, reforzando la trampa de la pobreza (302,303).

Existen más de 20 agentes patógenos relacionados con el bajo saneamiento que generan infecciones desatendidas y priorizadas como el tracoma, las geohelmintiasis, la esquistosomiasis, el dengue, la filariasis linfática y la dracunculiasis. También generan otras enfermedades diarreicas, que han recibido mayor atención, como el cólera, la disentería y la fiebre tifoidea (304). En las regiones donde hay mayor presencia de estas enfermedades los habitantes carecen de conocimientos acerca de ellas (301,305).

En el año 1983 la OMS publicó por primera vez las Guías para la calidad del agua potable y cubrió los vacíos en la gestión de este recurso hídrico primordial para la vida (296).

Posteriormente, la Declaración de Nueva Delhi trazó el objetivo de acceso universal al agua potable y saneamiento en el año 2000 y se reconoció el derecho al agua potable (306). Sin embargo, no fue hasta el año 2010 que la ONU reconoció el derecho humano al Agua Saneamiento e Higiene (ASH) como condición esencial para la realización de todos los derechos humanos (307).

Para la supervisión y avances de las metas de acceso al agua potable en los ODM se definieron indicadores de sistemas de ASH mejorados. Una fuente mejorada de agua para beber se definió como aquella que, por la naturaleza de su construcción, está protegida de la contaminación principalmente de materia fecal. El acceso al agua potable salubre se define cuando las características del agua cumplen con las pautas de calidad y cuando proviene de una fuente mejorada de agua. Una infraestructura sanitaria mejorada se denominó al sistema que separa higiénicamente las excretas del contacto humano y que no es compartido con otros hogares (297). No obstante, fue advertido por la OMS que las metas ambiciosas de acceso no alcanzarían su cumplimiento (295).

Con el principio de no dejar a nadie atrás, el objetivo número seis de los ODS instó a los proveedores de servicios de ASH para dar prioridad a la reducción de las desigualdades y a la construcción de indicadores de monitoreo exhaustivos. Dentro de las metas para el año 2030 se marcó erradicar la práctica de defecación al aire libre y lograr el acceso universal equitativo de ASH en los hogares, escuelas y establecimientos de salud. Otras metas importantes son mejorar la calidad del agua mediante la reducción de la contaminación; proteger y restablecer los ecosistemas relacionados con los recursos hídricos; y, fortalecer la participación comunitaria en la gestión del agua (308). La estrategia mundial 2015-2020 de ASH para acelerar el progreso en el control de las EID planteó un enfoque interdisciplinario para el trabajo sinérgico entre ASH y EID (309).

El informe de seguimiento para los ODS en Ecuador informó un aumento del 49 % de acceso en ASH desde el año 1990 hasta el 2015, mayor que el promedio de América Latina (35%) (310). En las zonas urbanas se registró un 94 % de acceso a la red pública de agua y un 79,3% a una fuente mejorada. Para las zonas rurales se informó un 57,50 % de población conectada a la red pública y un 68,2 % de fuente mejorada de agua. El informe concluyó que estos indicadores no abordaron la gestión ulterior de los residuos fecales e infravaloraron el riesgo para la salud de la población (311).

Para diseñar e implementar programas de control de las infecciones desatendidas y transmitidas por el agua es necesario conocer indicadores comunitarios de estas enfermedades. Este requerimiento cobra mayor relevancia en aquellas poblaciones marginadas que comparten numerosos determinantes sociales como sucede en las poblaciones originarias amazónicas y de frontera que carecen de estos datos epidemiológicos relacionados con el ASH.

En esta fase de la investigación se estudió a tres enfermedades desatendidas y transmitidas por el agua. En primer lugar, las infecciones desatendidas con mayor priorización a nivel global pero carentes de priorización en Ecuador: las geohelmintiasis.

En segundo lugar, la zoonosis más desatendida a nivel mundial: la leptospirosis (312). Por último, una enfermedad con elevada prevalencia en las regiones más pobres y vulnerables a pesar del amplio conocimiento de su control: la hepatitis A. Estas enfermedades carecen de datos desagregados por nivel socioeconómico, género y etnia, limitando su priorización y control en Ecuador.