Sécheresse oculaire

Tout patient présentant un SSj doit bénéficier d’une évaluation ophtalmologique pour évaluer l’importance de l’atteinte ophtalmique. Il n’y a en effet pas de corrélation entre l’importance des symptômes de sécheresse oculaire perçue et la gravité de l’atteinte ophtalmologique objective. L’objectif est de détecter les formes sévères de kérato-conjonctivite. Différents scores sont utilisés par les ophtalmologistes pour définir la sévérité de la conjonctivite. Pour le score OSS, un score ≥ 5 est sévère ; pour le score OSDI, un score ≥ 33 est considéré comme sévère ; un score d’OXFORD ≥ 3 est considéré comme sévère.

Les traitements disponibles pour la prise en charge de la sécheresse oculaire et leurs indications sont résumés dans la figure 12.

La prise en charge thérapeutique de la sécheresse oculaire comporte en première ligne des larmes artificielles et des collyres lubrifiants.

Il faut impérativement privilégier les collyres sans conservateur, ceux-ci étant irritants en cas de sécheresse oculaire. Les larmes artificielles peuvent être appliquées autant de fois que nécessaire pour soulager les symptômes. Il est recommandé de les associer à des gels lubrifiants plus épais, ayant une durée d’action plus longue. Ces gels comportent principalement des polymères ou des agents visqueux tels que la méthylcelullose ou l’acide hyaluronique. L’intérêt de ces gels est d’augmenter le temps pendant lequel les collyres restent sur la surface oculaire et donc d’avoir un effet rémanent pour réduire la fréquence à laquelle les patients doivent remettre des collyres.

Une vision floue peut être observée immédiatement après l’application mais celle-ci s’estompe progressivement, et d’autant plus rapidement que le collyre est moins visqueux. Ces collyres s’appliquent en général plusieurs fois/jour mais la fréquence peut être adaptée en fonction des symptômes.

Il est également recommandé pour tous les patients d’effectuer des massages palpébraux de façon régulière pour éviter l’obstruction des glandes de Meibomius qui produisent une substance huileuse stabilisant le film lacrymal. En effet leur obstruction chronique s’accompagne de leur involution progressive et de risque d’épisodes inflammatoires (blépharite).

Prise en charge de la kérato-conjonctivite sévère

La kérato-conjonctivite sévère doit être prise en charge en milieu hospitalier ophtalmologique avec un suivi régulier pour une adaptation des traitements.

Collyres de corticoïdes

Les collyres de corticoïdes peuvent être utilisés sur des durées brèves, maximum 2 à 4 semaines du fait de leur risque d’effets secondaires, notamment de glaucome cortisonique Ces traitements sont généralement utilisés dans les formes sévères au début du traitement dans le but de diminuer l’inflammation et de pouvoir introduire les traitements par collyres de ciclosporine qui peuvent être mal tolérés lorsque la surface oculaire est très inflammatoire. Ce collyre relève d’une prescription de spécialistes.

Collyres de ciclosporine

Dans les formes sévères de kérato-conjonctivite ne répondant pas aux courtes cures de corticoïdes, le traitement par ciclosporine collyre est proposé. Il est proposé par les pharmacies hospitalières en préparation magistrale remboursable pour les petites concentrations (0,05 à 0,1 %) et en ATU pour la ciclosporine à 2 % (Ciclograft - laboratoire Kol). Ce collyre relève d’une prescription de spécialistes. L’Ikervis n’est plus commercialisé en France.

A noter que les collyres à base de tacrolimus commencent à être disponibles dans certains centres hospitaliers spécialisés dans les pathologies de la surface oculaire et peuvent être proposés en cas d’échec des collyres à la ciclosporine.

Les bouchons méatiques

Les bouchons méatiques (souvent improprement appelés « clous » méatiques) sont des petits dispositifs destinés à l’occlusion des points lacrymaux, temporaires ou permanents. Leur objectif est d’obstruer les canaux lacrymaux afin d’éviter l’évacuation du film lacrymal et le maintien de celui-ci au niveau de l’œil.

Ils sont posés par les ophtalmologistes et permettent très fréquemment d’avoir un soulagement et une amélioration des symptômes. Ils sont généralement bien tolérés. Ils doivent être considérés comme une thérapie à part entière dans la prise en charge de la sécheresse ophtalmologique.

Collyres de sérum autologue

Dans les formes de kérato-conjonctivite réfractaires aux thérapeutiques précédentes, l’application de collyres au sérum autologue a été proposée avec une certaine efficacité.

Toutefois, cette mesure reste un traitement de secours étant donné les difficultés de préparation, la nécessité de garder ces collyres au frais et le potentiel risque de contamination rendant leur durée de conservation relativement brève.

Lentilles protectrices et verres scléraux

Dans les atteintes les plus sévères, les lentilles sclérales et mini-sclérales sont des thérapeutiques permettant une protection mécanique et la constitution d’un réservoir de larmes. Elles nécessitent une adaptation sur mesure, parfois longue et complexe, en milieu spécialisé.

Autres thérapeutiques alternatives

L’utilisation d’agonistes muscariniques, tels que la pilocarpine, a été évaluée dans la sécheresse ophtalmologique au même titre que la sécheresse buccale. Certaines études montrent un effet bénéfique de ce traitement. En pratique, il semble que celui-ci soit

moindre que ce qui peut être observé pour la sécheresse buccale. Les modalités de prescription et l’introduction progressive de la pilocarpine restent les mêmes que pour la sécheresse buccale.

Les traitements anti-oxydants par voie orale qui ont pu être proposés n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Figure 12. Arbre décisionnel de prise en charge de la sècheresse oculaire