The role of feedback, component of communication process, in school assessment

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As perceções sobre as práticas e a prestação de cuidados foram recolhidas analisando os discursos sob o ponto de vista da qualidade dos cuidados, da prática baseada na evidência e da coordenação dos cuidados.

Qualidade dos cuidados

A cultura de uma organização de cuidados de saúde é particularmente sensível segundo a literatura, ao ambiente de trabalho saudável e de qualidade. Os discursos das enfermeiras chefes revelam uma preocupação em criar e sustentar um ambiente de trabalho saudável.

“Eu acho que o enfermeiro chefe na prestação de cuidados é muito importante pela organização da prestação, e pela gestão dos conflitos. É muitíssimo importante. Há sempre muitos conflitos, tanto entre colegas, como entre profissionais. O enfermeiro chefe é muito importante nesses aspetos, e na organização do trabalho dos enfermeiros, na planificação, na definição de estratégias, de maneira a conseguir que os enfermeiros sigam os objetivos, que não se percam, para que tenham uma linha condutora.” (E5)

“A minha função é de chefe de todos, de todos os enfermeiros, seja dos das USF, seja das nossas futuras Unidades de Cuidados Personalizados. Portanto a minha postura tem que ser igual para todos e é de colaboração. Se eles recorrem a mim, eu estou cá para ajudar e colaborar, que é para isso que me pagam”. (E2)

As enfermeiras chefes assumem-se como garante da qualidade dos cuidados de enfermagem no centro de saúde, no entanto demitem-se desse papel nas USF, onde não encontram suporte para intervir, ancoradas na questão da autonomia técnica e organizativa das USF.

“Mas há sempre alguma distância em termos de organização, inclusive dos cuidados. O enfermeiro chefe é quem garante a otimização dos cuidados. Isso é um bocadinho restrito, não é assim tão linear como parece. Porque o enfermeiro chefe não tem acesso a muitas das coisas que são feitas nas USF, porque não nos é dado a conhecer, porque há uma certa… não é esconder, mas parece que as pessoas querem ser melhores, e acho bem, mas escondem um bocadinho do melhor, e que se fosse partilhado, se calhar ajudava a que toda a gente tivesse o mesmo acesso à mesma informação, e déssemos azo a que todos trabalhassem os mesmos indicadores, melhorando as deficiências uns dos outros. Isto não está a acontecer, e não tenho conhecimento que esteja a acontecer em nenhuma USF”. (E7)

“Os enfermeiros daqui do centro de saúde quando precisam do apoio deles, vão conversar com eles, e eles ajudam-nos, porque os enfermeiros do centro de saúde não tiveram acesso à formação que à USF foi proporcionada. Nomeadamente em

SAPE [Sistema de Apoio à Prática da Enfermagem], em SINUS… nomeadamente o

que se fez o ano passado foi fazer a área formativa na área do SAPE, para os colegas das USF integrarem os colegas do centro de saúde, para eles estarem mais à vontade nos procedimentos. No fundo, esses colegas foram formadores de SAPE”. (E5)

No entanto, a qualidade da prestação de cuidados de enfermagem não constitui motivo de preocupação. Algumas enfermeiras chefes percecionam uma melhoria da qualidade pelo viés da melhor organização dos cuidados. A ideia generalizada é que a

qualidade dos cuidados é boa, que os cuidados de enfermagem prestados são os mesmos, ou seja, em termos de oferta de cuidados e desempenho não houve benefícios.

“De uma maneira geral, as pessoas prestam bons cuidados. Nunca senti necessidade de chamar a atenção ou de alterar alguma coisa, porque na globalidade são prestados bons cuidados. Nunca me surgiu esse problema”. (E3)

Apesar da oferta de cuidados aos utentes da USF ser ampla, ela pode não contemplar determinadas áreas de cuidados que à data, só o centro de saúde era capaz de dar resposta, como, por exemplo, a saúde escolar e a preparação profilática para o parto.

A liderança e a gestão dos cuidados de enfermagem desempenham um papel importante na manutenção e na melhoria da qualidade dos cuidados, sendo os enfermeiros chefes quem influenciam os enfermeiros que estão sob a sua orientação para implementarem a qualidade dos cuidados aos utentes (Alleyne e Jumaa, 2007; Price, Fitzgerald, e Kinsman, 2007).

“O enfermeiro chefe é quem garante a otimização dos cuidados”. (E7)

“Eu como enfermeira chefe, e como garante de qualidade dos cuidados de enfermagem, tenho ainda, acho eu, um papel fundamental nas unidades”. (E3)

A qualidade é vista como um importante atributo dos cuidados de saúde, valorizado em todos os discursos profissionais, na literatura, na legislação, e pelos diferentes intervenientes do processo de cuidados, sendo todavia, um conceito subjetivo, tanto como o conceito da saúde (Wilkinson, 1995).

A implementação de uma política de qualidade nos cuidados, ou garantia da qualidade tem sido apontada como uma ferramenta popularizada pela NGP para monitorizar o desempenho dos cuidados de enfermagem.

Wilkinson (1995), numa atitude crítica, argumenta que, neste contexto, os enfermeiros são levados a equacionar a sua prática para a execução de um determinado conjunto de cuidados aferidos por padrões de desempenho genéricos e por protocolos baseados num conceito restrito de saúde, focado num modelo biomédico que os afasta dos seus valores e crenças profissionais.

Anchisi, Berra, e Pott (2004) alertam para o risco da qualidade ser aferida do ponto de vista, unicamente, da satisfação dos utentes, que constitui um critério de avaliação externa da qualidade. Estes autores referem que um serviço de saúde, que investe na padronização de cuidados, corre esse risco, pelo facto de apostar mais na vertente de gestão económica e organizacional do que na vertente da natureza dos cuidados de enfermagem, concluindo que, neste caso, o indivíduo não é colocado no centro do sistema, contrariando um dos objetivos do SNS e as expectativas da OMS.

Price, Fitzgerald, e Kinsman (2007), num estudo efetuado a enfermeiros e enfermeiros gestores, concluíram que estes têm uma visão divergente acerca dos potenciais benefícios e impacto dos projetos de melhoria da qualidade. Os primeiros alegam que os gestores se concentram em questões relacionadas com a gestão, e os segundos relatam uma miopia, a falta de conhecimento e atitude negativa entre os enfermeiros na participação em programas de gestão de qualidade.

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As carteiras básicas de serviços da USF obrigam os profissionais a oferecer um determinado conjunto de cuidados padronizados, que à luz da dicotomia apresentada por estes autores levanta questões acerca da definição da qualidade dos cuidados de enfermagem e do investimento efetuado na melhoria da qualidade.

Da análise do discurso das nossas enfermeiras chefes podemos concluir que existe uma noção de melhoria do que percecionam como a qualidade dos cuidados. Na sua opinião existe uma valorização do desenvolvimento dos cuidados, referem ter mais tempo com as alterações que surgiram com a reforma para ajudar os enfermeiros a refletir a prestação de cuidados de enfermagem e a prática profissional em vez de gerir crises.

As enfermeiras chefes mantêm o seu papel na uniformização de critérios e procedimentos, nomeadamente as normas específicas de atuação profissional e critérios específicos do desempenho, que estão na base da avaliação do desempenho dos enfermeiros. A definição dos procedimentos de enfermagem também contribui para a melhoria da qualidade dos cuidados, sujeitos à constante atualização na procura da oferta de melhores cuidados ancorados na evidência científica. Um fator fundamental na qualidade dos cuidados diz respeito à sua coordenação.

Prática baseada na evidência

A melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem é referida como um papel fundamental do enfermeiro chefe, no entanto assumem o facto de não terem autoridade para avaliar, e/ou alterar práticas de cuidados prestados por enfermeiros que constituem as equipes da USF, porque não observam os cuidados prestados.

“Há sempre alguma distância em termos de organização, inclusive dos cuidados. O enfermeiro chefe é quem garante a otimização dos cuidados. Isso é um bocadinho restrito, não é assim tão linear como parece. Porque o enfermeiro chefe não tem acesso a muitas das coisas que são feitas nas USF”. (E7)

“Nas USF está vedado, enfermeiro chefe não consegue ver a forma como os cuidados estão a ser prestados. Só se for lá, mas se for lá sujeita-se a que perguntem o que é que está ali a fazer”. (E4)

A questão da autonomia funcional e técnica das USF coloca aos enfermeiros chefes questões no âmbito da garantia da qualidade dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem das USF.

A qualidade no exercício está associada à tomada de decisão, consistindo em identificar as necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa individual ou do grupo (família e comunidade), após efetuar a identificação da sua problemática, prescrição das intervenções de enfermagem de forma a evitar riscos, detetar precocemente problemas potenciais, e resolver ou minimizar os problemas reais identificados (OE, 2007).

Promover a qualidade nos cuidados com o objetivo da excelência envolve um processo que incentive a prática baseada na evidência, ou seja, basear a sua atuação profissional em práticas recomendadas (guias de orientação, manuais de boas práticas, por exemplo), tornando os cuidados que prestam mais seguros, visíveis e eficazes (OE, 2007; Davies e outros, 2008).

Os enfermeiros gestores, pela inerência das suas funções, têm essa responsabilidade e competência, contudo Anchisi, Berra, e Pott (2004), referem que nem sempre os

enfermeiros gestores tem a perceção da relevância do seu papel na motivação e na mobilização das equipas para mudar as práticas.

Estes processos envolvem uma gestão da mudança de comportamentos e de atitudes, o envolvimento das pessoas e a determinação de melhores práticas. A supervisão das equipas na criação e no desenvolvimento de projetos de qualidade de cuidados de enfermagem, mas também, o incentivar a participação das equipas nestes projetos, é essencial para a valorização da prestação de cuidados de qualidade.

A Ordem dos Enfermeiros, para promover a qualidade dos cuidados, estabelece protocolos com as instituições de saúde e deram início em 2005 ao projeto “Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem” em que 76,6 % dos enfermeiros chefes dessas instituições estavam envolvidos.

As práticas baseadas em evidência são um importante fator na argumentação de políticas de saúde, tanto quanto, os possíveis benefícios sociais e sensibilidades políticas. Contudo as enfermeiras chefes não referiram como é conduzido este processo nas USF, nem salientaram a participação do centro de saúde neste programa.

Coordenação dos cuidados

A coordenação de cuidados de enfermagem está relacionada com as questões de organização, da gestão dos processos e com a articulação entre prestadores de cuidados. Não é claro que tenha havido uma alteração ao nível do papel do enfermeiro chefe na coordenação de cuidados.

Nas entrevistas surgem referências que aludem a que o enfermeiro chefe tenha um papel de defesa dos utentes na navegação pelo sistema de saúde, nomeadamente na definição e na organização de cuidados, na informação aos utentes, e também nas relações com os cuidados hospitalares, e com os cuidados continuados integrados:

“Insistimos em fazer a visita quando já foi identificado algum problema, ou houver um risco… as grávidas já foram informadas da visita sobretudo as que foram vigiadas no centro de saúde. Temos também um carimbo a dizer que o centro de saúde assegura a visita. Parece estranho mas nós tivemos aqui um problema com o hospital, porque queria fazer as visitas, tivemos então uma luta. O hospital recebe 40€ por cada visita, fazia visitas de 5 minutos, entrava e saia, e eram visitas feitas. Depois a utente dizia-nos que já tinha sido feita a visita e recusava a nossa. Foi uma luta, mas agora temos um carimbo em que dizemos que nos responsabilizamos pela visita. Há ainda outras utentes seguidas na privada, que só nos aparecem na altura do diagnóstico precoce ou das vacinas e é-lhes proporcionada a visita. As notícias de nascimento dão-nos também a informação de que uma criança nasceu e permite-nos marcar a visita, temos um dia programado para a colega fazer estas visitas”. (E6)

Quando abordamos a questão da coordenação de cuidados podemos considerar duas leituras. A nível mais lato podemos considerar que é uma característica fundamental de um sistema de saúde, ou seja, deve ser possível assegurar ao utente uma oferta de cuidados que atravesse os diferentes níveis de cuidados, e de prestação de cuidados de forma coordenada de acordo com as necessidades do utente. A coordenação de cuidados residiria na preocupação de facilitar o acesso do utente aos serviços de saúde, e mais concretamente aos cuidados de que necessita. A nível individual cada ator do sistema de saúde deve encarar o utente como o centro do sistema e saber qual o seu papel na coordenação de cuidados, para que o utente receba não cuidados esporádicos

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desagregados, mas sim cuidados de forma sequencial, integrada e completa. Se isto não acontecer significa que um dos objetivos das USF pode não estar a ser cumprido.