As MNT estão amplamente distribuídas na natureza e podem ser isoladas de diversos sítios do corpo humano, tanto como saprófitas quanto como causadoras de infecções oportunísticas. São capazes de se multiplicar mesmo em condições de escassez nutricional, altas temperaturas e extremos de pH. Além disso, devido à hidrofobicidade de sua parede celular, são resistentes ao glutaraldeído e aos processos de cloração utilizados para o tratamento de água e, ainda, possuem a capacidade de formar biofilme como um mecanismo de sobrevivência (KATOCH, 2004; FALKINHAM, 2009).
Estas bactérias não são patógenos obrigatórios e sua transmissão interpessoal nunca foi demonstrada, por isso, as micobacterioses não são consideradas doenças contagiosas. Devido ao amplo espectro de virulência deste grupo, as espécies associadas com doença podem ser consideradas desde patógenos primários, como por exemplo, M. kansasii, capaz de causar infecções em indivíduos saudáveis; causadores de doença em indivíduos com fatores predisponentes, como M. avium; até espécies raramente associadas com doença, como por exemplo, M. gordonae. Apesar de descritas mais de 150 espécies de MNT, nem todas foram associadas como causadoras de infecções em humanos (AREND; van SOOLINGEN; OTTENHOFF, 2009; FALKINHAM, 2009).
2.2 TUBERCULOSE
A TB é uma doença infectocontagiosa de evolução crônica, causada pelas espécies de micobactérias que compõem o CMTB. Acomete principalmente os pulmões (TB pulmonar), podendo também atingir outros sítios anatômicos (TB extrapulmonar) ou ocorrer de maneira disseminada (TB miliar) (WHO, 2015a).
A transmissão se dá por via aérea, pela inalação de aerossóis produzidos pela pessoa infectada e portadora da TB pulmonar ativa, por meio de tosse, espirro ou fala. Os bacilos presentes nestas secreções são
atomizados em partículas (gotículas de Flügge) que, após sofrerem evaporação, permanecem em suspensão no ar, na forma de um núcleo infeccioso (núcleo de Wells), de 2 a 10 µm de diâmetro, composto de 1 ou 2 bacilos. Após a inalação, os bacilos são levados até a árvore brônquica e atingem os alvéolos, onde iniciarão o processo patológico, caso consigam ultrapassar os mecanismos de defesa inespecíficos e multiplicar-se dentro do macrófago alveolar. Se isso ocorrer, será gerada uma reação inflamatória local que levará à formação de um foco pulmonar. A partir deste foco ocorrerá a disseminação linfática até o gânglio satélite (foco ganglionar). Poderá também ocorrer disseminação hematogênica, resultando em formas extrapulmonares e TB disseminada (CAMPOS, 2006; PHILIPS; ERNST, 2012).
Ao atingir os alvéolos pulmonares, os bacilos são reconhecidos pelos macrófagos e células dendríticas residentes no local. O reconhecimento de M. tuberculosis levará à ativação dos macrófagos, resultando em fagocitose dos bacilos e ativação de mecanismos bactericidas. Enquanto isso, macrófagos também migram para os linfonodos, onde apresentam epítopos bacterianos às células CD4+ e CD8+, ativando-as e iniciando o processo de proliferação clonal. Os linfócitos T ativados migram para o local da infecção e, juntamente com os macrófagos, intensificam o processo inflamatório local, secretando citocinas como interferon-gama (IFN-γ), interleucina 2 (IL-2) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Estas citocinas atraem mais células inflamatórias, que se organizam na forma de granuloma, característica histopatológica clássica da TB. O granuloma contém um núcleo necrótico, formado por tecido pulmonar e macrófagos contendo M.
tuberculosis fagocitados, cercado por fibroblastos, células dendríticas,
neutrófilos e linfócitos B e T. Esta estrutura é caracterizada por baixos níveis de oxigênio, pH e nutrientes, restringindo o crescimento do bacilo da TB e levando a micobactéria a um estado de dormência. Por sua vez, os bacilos são capazes de persistir dentro dos macrófagos, graças a mecanismos de evasão da resposta imune do hospedeiro, como por exemplo, inibição da maturação do fagossomo e eliminação de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio produzidas pelos macrófagos. Então, o granuloma é o local em que os bacilos são capazes de crescer e persistir, mas também o microambiente imunológico no qual células com atividades antimicobacterianas são capazes de interagir, a fim de controlar e prevenir a disseminação da doença. O granuloma pode persistir por anos contendo o patógeno de forma eficiente, o que é resultante de um equilíbrio entre o hospedeiro e a micobactéria. A instalação de uma lesão progressiva está diretamente ligada ao grau da lesão
pulmonar que, por sua vez, é proporcional à quantidade do inóculo do bacilo e à virulência da cepa e inversamente proporcional à imunidade inata e adquirida do hospedeiro. Aproximadamente 5% dos indivíduos infectados por M. tuberculosis desenvolverão a doença num período de dois a cinco anos (TB primária). Já cerca de 90% dos infectados controlam a infecção com sucesso, de forma assintomática, caracterizando a TB latente. Em cerca de 5% destes indivíduos, ocorrerá a reativação da infecção, devido a alterações no sistema imune decorrentes, por exemplo, de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), subnutrição ou uso de imunossupressores. Nestes casos, o granuloma já não é mais capaz de conter os bacilos e as micobactérias voltam a se replicar. Com a progressão da multiplicação bacteriana, a estrutura do granuloma é perdida, podendo levar à liquefação do tecido e à formação de cavitações. Incapazes de sobreviver nestas lesões e de conter as micobactérias, os macrófagos são destruídos e as bactérias passam para o meio extracelular, podendo ser liberadas pelas vias aéreas e infectar outros indivíduos (FLYNN; CHAN; LIN, 2011; PHILIPS; ERNST, 2011; GUPTA et al., 2012).
O pulmão é o primeiro órgão a ser atingido pelos bacilos, além de possibilitar condições ideais para o seu crescimento; assim, em 90% das vezes a doença aí se localiza. A transmissão é plena enquanto o paciente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. A transmissibilidade inter-humana ocorre apenas na forma pulmonar e na forma laríngea, portanto, as formas extrapulmonares não são transmissíveis por via aerógena (ROSEMBERG; TARANTINO, 2002; CAMPOS, 2006).
A pandemia pelo HIV favoreceu o aumento de novos casos de TB. Uma complexa interação entre M. tuberculosis e HIV ocorre em pacientes coinfectados, o que resulta em um sinergismo que leva ao agravamento de ambas as infecções: o HIV promove a progressão da TB latente para TB doença, enquanto M. tuberculosis favorece o aumento da replicação do HIV e acelera a evolução natural do HIV (PALMERO, 2007; KWAN; ERNST, 2011). Estudos demonstraram que indivíduos que vivem com HIV coinfectados com TB apresentam 21-34 vezes mais chances de desenvolver TB doença em relação a pacientes HIV- soronegativos. Assim, a infecção pelo HIV é considerada o maior fator de risco para TB, e suas altas taxas de prevalência são significativamente correlacionadas com altas taxas de incidência de TB (KWAN & ERNST, 2011). Isto causa impacto no controle da TB e
também no aumento da frequência das formas graves, extrapulmonares e disseminadas na manifestação da aids (LOPES et al., 2006; RAGHAVAN; ALAGARASU; SELVARAJ, 2011).
Além do HIV, outras condições médicas são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento de TB e falência no tratamento, tais como diabetes mellitus, doenças renais graves, silicose, neoplasias, transplantes de órgãos, tabagismo, alcoolismo, desnutrição e tratamentos com imunossupressores. Ainda, a TB é um dos agravos fortemente influenciados por determinantes sociais. Com isso, além dos fatores relacionados ao sistema imunológico, o adoecimento por TB também está altamente ligado à pobreza e à exclusão social. Assim, alguns grupos populacionais possuem maior vulnerabilidade devido às condições de saúde e de vida a que estão expostos (WHO, 2015a).