Restaurer la forme

a. Pathologie ischémique avec cicatrice (cardiomyopathie d’origine ischémique)

Les objectifs classiques au cours de la reconstruction du ventricule gauche dans les maladies ischémiques sont dirigés vers l'exclusion de cicatrice. Cet objectif ne tient pas compte de l’étirement secondaire des muscles à distance, la principale cause de la dilatation progressive. Ce phénomène musculaire à distance explique pourquoi le muscle initialement dyskinétique devient akinétique, alors que le diagnostic du mouvement dynamique de la paroi consiste en la comparaison du mouvement de la cicatrice et des muscles environnants. La perte progressive de la contraction du muscle à distance fait paraitre la zone cicatricielle akinétique parce que la région de compensation change négativement sans expansion de la cicatrice de l'infarctus. La forme sphérique peut persister (Fig. 62) quand le site de localisation du patch est limité au rebord de la cicatrice, puisque l’étirement important des muscles est conservé. L’orientation résultant de la position du patch, plutôt plane qu’oblique conserve plus les muscles dilatés et les ventriculogrammes post-opératoire montrent une chambre plus petite mais sphérique.

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Une approche alternative dans la cardiomyopathie ischémique dilatée après infarctus antérieur, est l'insertion d'un patch oblique entre le sommet et le haut septum, juste en dessous de la valve aortique pour obtenir une forme conique qui ressemble à la forme obtenue par Pacopexy qui est une procédure de sauvegarde en cas de cardiomyopathie non ischémique.

Les sutures proximales sont placées dans le muscle normal (sans cicatrice) pour garder cette position oblique du patch (Fig. 63) et Isomura et al. (125) va décrire l'utilisation clinique récente de cette méthode. L'application clinique d'une procédure relative à la forme introduit une technique qui n’a aucun rapport avec les rebords de la cicatrice. Au lieu de cela, il y’a un objectif géométrique qui vise à reconstruire la forme, au lieu de laisser la maladie visible devenir le seul guide pour la prise de décision.

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Figure 63: Réadaptation de la technique chirurgicale après persistance de la forme sphérique

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Le patch, plus long, couvre à la fois la cicatrice et le muscle septale normale au-dessus du point de la cicatrice septale (Fig. 63) le plus élevé. Il n'y a pas d'action dynamique de la pièce, ce qui peut devenir un "voile à l'intérieur de la chambre du VG" qui est recouverte sur sa surface par le muscle normal. La création "d'obliquité myocardique" en utilisant le muscle normal pour produire une ellipse a été récemment rapportée par Calafiore et al. (126) pour le remodelage septal suite à l'akinésie et la dyskinésie. (117)

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b. Pathologie ischémique sans cicatrice (anevrysme ventriculaire post-infarctus)

La dilatation cardiaque globale au cours de la cardiomyopathie ischémique peut également exister dans un grand ventricule gauche hypokinétique. Plusieurs zones de petit infarctus peuvent conduire à une dilatation progressive, de sorte que l'élargissement se développe sans la vaste cicatrice qui suit majoritairement l’occlusion aigue de l'artère coronaire. L'approche traditionnelle consiste en un pontage aorto-coronarien, d'autant que le myocarde sous-jacent reste viable. La taille et la forme ventriculaire restent la clé d’une revascularisation réussie; le score de mouvement de la paroi, la fraction d'éjection, et le LVESVI s’améliorent si le LVESVI initiale est inférieur à 75 ml / m², mais se détériorent progressivement lorsque LVESVI préopératoire est supérieur à 75 ml / m², en dépit de greffes ouvertes (119).

La géométrie sphérique du cœur dilaté globalement hypokinétique ressemble aux changements de forme notés avec une grande cicatrice. Le dysfonctionnement est lié à la forme globale sphérique, ainsi la contractilité n’est pas améliorée par la simple restauration de la circulation (119).

Le problème chirurgical est la restauration de la forme et non seulement la correction de la maladie causale. En conséquence, la procédure de reconstruction suggérée exclut le muscle cicatriciel plutôt que le muscle normal au-dessus de la cicatrice antérieure qui a été décrit précédemment (fig. 63). Cette approche plus agressive (Fig. 65) génère une chambre conique en utilisant la même technique de placement de patch oblique employé dans (a) la section précédente avec la maladie ischémique (Fig. 63) et (b) lors de la sélection du site pour une maladie non-ischémique (Fig. 55). Bockeria de l'Institut Bakoulev

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de Moscou (127) résume l’utilisation clinique précoce de la reconstruction de la chambre hypokinétique du VG. (117)

Figure 65: Reconstruction ventriculaire au cours de la pathologie ischémique par SAVE ou Pacopexy

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c. Pathologie valvulaire sans cicatrice (cardiomyopathie dilatée d’origine valvulaire)

La dilatation sphérique progressive est un événement marquant suivant le chargement prolongé de volume après une insuffisance aortique ou mitrale chronique. Une surveillance à long terme montre environ 70% de mortalité tardive après un RVAO (Remplacement valvulaire aortique) à titre d’exemple si il existe une fraction d'éjection préopératoire <40%.

Les patients ayant subi une correction de leur vice valvulaire tardivement ne profitent pas du bénéfice de cette chirurgie et leurs pronostics restent gravés d’une lourde mortalité en rapport avec une insuffisance cardiaque chronique réfractaire à toute thérapeutique.

L'architecture ventriculaire dans les cœurs défaillants dilatés avec incompétence valvulaire affiche la même géométrie sphérique comme on l'observe avec une ischémie, mais le myocarde diffère parce que l'histologie montre que le muscle est normal avec une augmentation du collagène. Suite à l’échec de stabilisation de la progression de l'insuffisance cardiaque par remplacement de la valve, une approche «de valve et ventricule» doit être considérée plutôt que d'adhérer à la correction chirurgicale conventionnelle qui ne devrait traiter que la maladie valvulaire. Les directives pour la réussite de l’approche « valve et ventricule »ont été récemment données dans la pathologie ischémique, où la mortalité de 50% suite à un pontage coronarien et réparation de valve (128) a été améliorée à 70% de survie à 5 ans lorsque le ‘‘triple V’’ de correction du vaisseau, de la valve, et du ventricule a été accompli (129).

Le thème qui se dégage est alors d’associer à la correction du vice valvulaire, une restauration de la géométrie du ventricule gauche au-delà de

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certaines limites. Une réponse possible à ce changement architectural indésirable est décrite dans la figure 66 ci-après et introduit la méthode de restauration SAVE ou Pacopexy (jugée utile dans la maladie non-ischémique et ischémique diffuse) afin de créer une solution chirurgicale. Ainsi Batista suggérait déjà de coupler les deux attitudes chirurgicales (130). Le même objectif géométrique peut donc être atteint par les procédures Pacopexy ou SAVE. L'objectif est de reconstruire la forme ellipsoïdale, en cas de cardiomyopathie dilatée valvulaire, et de supprimer la fuite valvulaire. (117)

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3. Importance de l’obliquité des fibres dans l’efficience de la