1 . Allo c at io n s fam iliale s
2 . Pe n s io n (s ) alim e n t aire s (s )
Depuis le 1er janvier 1998, les allocations familiales et les pensi sont plus prises en compte dans le calcul du pourcentage d’intervention auquel vous pouvez
prétendre.
Néanmoins, nous vous demandons de les mentionner à titre indicatif.
montant mensuel net :
montant mensuel net Enfant(s) bénéficiaires(s) Payées par :
? l’agent
? le conjoint
………
………
nom et prénom : …………
Adresse : ………
Reçues pour les enfants composant le ménage
……… nom et prénom : ………
adresse : ………
J’affirme sur l’honneur que la présente déclaration est sincère et complète et j’autorise le Service Social à effectuer les contrôles qu’il juge nécessaires.
Date et signature :
N’oubliez pas de joindre :
- le dernier avertissement extrait de rôle ;
- votre dernière fiche de traitement ainsi que celle de onjoint ; - le cas échéant, l’attestation de handicap>66 % .
FORMULAIRE « Allocation naissance »
Nom et Prénom de l’agent bénéficiaire : ...
Adresse complète : ... ...
...
...
Numéro de compte IBAN: / BIC: _ _ _ _ _
Employeur : ...
Adresse du lieu de travail effectif : ...
Grade : ...
N° de matricule : ...
Téléphone : Domicile : ... Bureau :...
GSM : ...
Date d’entrée en service : ...
RENS EIGEMENTS D’ORDRE ADMINIS TRATIF
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et Prénom de l’époux (se) ou du conjoint :
...
Nom et adresse de l’employeur de l’époux (se) ou du conjoint : ...
...
...
Si vous souhaitez affilier votre enfant à l’assurance hospitalisation, voudriez-vous nous en avertir dans les 30 jours qui suivent la naissance, afin d’éviter une période de stage.
Afin d’assurer un traitement rapide et efficace de votre dossier « Allocation complémentaire de naissance » veuillez joindre un des documents suivants :
- un extrait d’acte de naissance (de l’enfant, s’il est né)
- un certificat médical attestant 6 mois de grossesse accomplis (en cas de grossesse gémellaire, il y a lieu de le préciser)
- une preuve certifiée conforme de l’adoption
ATTENTION : NE SERONT CONSIDERES COMME RECEVABLES QUE LES DOCUMENTS AUTHENTIQUES OU LES COPIES CERTIFIEES CONFORMES.
AUCUNE PHOTOCOPIE NE SERA PRISE EN COMPTE !
Si les bénéficiaires de l’allocation de naissance travaillent tous les deux au sein des services du Gouvernement wallon, ils n’ont droit qu’à une seule allocation
complémentaire de naissance.
Je certifie sur l’honneur que la présente est sincère et complète et j’atteste prester mes services au sein des Services du Gouvernement wallon.
Fait à …………, le ……/ ……/ 20……
Signature
Bulletin d’informations générales VACANCES ENFANTS
›Il y a lieu de compléter ce bulletin lors de votre première demande et une fois par an par la suite (sauf dans le cas de revenus irréguliers)
›
.
Nom et Prénom : ...
Date de naissance : ... état civil :...
Adresse : ... ...
...
...
Téléphone : Domicile :...Bureau :...
GSM : ...
Employeur : ...
Adresse du lieu de travail effectif : ...
Grade : ...
Téléphone : ...
Date d’entrée en service : ...
Date de la pension : ...
Handicap de + de 66 % : oui non (1) Vipo : oui non (1)
Numéro de compte IBAN : / BIC : _ _ _ _ _
Ouvert au nom de : ………...
(1) : Biffer la mention inutile
REMARQUES IMPORTANTES
Il e s t i m po rt an t de n o u s si gn ale r c h aqu e m o di fi c at i o n fam i li ale / juri di qu e e t / ou fi n an c i ère
1 . IDE NTITE DE L’AGENT
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(n e pas o u bli e r de s i gn ale r t o u t c h an ge m e n t é v e n t u e l !)
« Personnes habitant sous le même toit que l’agent et y étant domiciliées »
Situation sociale et professionnelle Handicap 66 %
Vipo
Conjoint
nom et prénom :
date de naissance :
profession – nom et adresse employeur
……….
………..
? OUI
? NON
? OUI
? NON Enfant (*)
nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Autre
Lien de famille : nom et prénom :
date de naissance :
Situation socio-professionnelle
………
……….
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Autre
Lien de famille : nom et prénom :
date de naissance :
Situation socio-professionnelle
………
……….
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Age n t
Co n jo in t
TOTAL :
du pourcentage d’intervention auquel vous pouvez prétendre.
Nature des ressources montant mensuel net
traitement : pension : chômage : mutuelle : Prime de fin d’année /12
Pécule de vacances /12
traitement : pension : chômage : mutuelle : Prime de fin d’année /12
Pécule de vacances /12 Loyer(s) perçu(s) pour toute propriété appartenant à l’agent, à son
conjoint ou possédé en indivision : Rentes diverses :
Revenus perçus par toute autre personne composant le ménage et domiciliée sous son toit :
1 . Allo c at io n s fam iliale s
2 . Pe n s io n (s ) alim e n t aire s (s )
Depuis le 1er janvier 1998, les allocations familiales et les pensi sont plus prises en compte dans le calcul du pourcentage d’intervention auquel vous pouvez
prétendre.
Néanmoins, nous vous demandons de les mentionner à titre indicatif.
montant mensuel net :
montant mensuel net Enfant(s) bénéficiaires(s) Payées par :
? l’agent
? le conjoint
………
………
nom et prénom : …………
Adresse : ………
Reçues pour les enfants composant le ménage
……… nom et prénom : ………
adresse : ………
J’affirme sur l’honneur que la présente déclaration est sincère et complète et j’autorise le Service Social à effectuer les contrôles qu’il juge nécessaires.
Date et signature :
N’oubliez pas de joindre :
- le dernier avertissement extrait de rôle ;
- votre dernière fiche de traitement ainsi que celle de votre conjoint ; - le cas échéant, l’attestation de handicap>66 % .
Bulletin d’informations générales FRAIS JURIDIQUES
›Il y a lieu de compléter ce bulletin lors de votre première demande et une fois par an par la suite (sauf dans le cas de revenus irréguliers)
›
.
Nom et Prénom : ...
Date de naissance : ... état civil :...
Adresse : ... ...
...
...
Téléphone : Domicile :...Bureau :...
GSM : ...
Employeur : ...
Adresse du lieu de travail effectif : ...
Grade : ...
Téléphone : ...
Date d’entrée en service : ...
Date de la pension : ...
Handicap de + de 66 % : oui non (1) Vipo : oui non (1)
Numéro de compte IBAN : / BIC : _ _ _ _ _
Ouvert au nom de : ………...
(1) : Biffer la mention inutile
REMARQUES IMPORTANTES
Il e s t i m po rt an t de n o u s si gn ale r c h aqu e m o di fi c at i o n fam i li ale / juri di qu e e t / ou fi n an c i ère
1 . IDE NTITE DE L’AGENT
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(n e pas o u bli e r de s i gn ale r t o u t c h an ge m e n t é v e n t u e l !)
« Personnes habitant sous le même toit que l’agent et y étant domiciliées »
Situation sociale et professionnelle Handicap 66 %
Vipo
Conjoint
nom et prénom :
date de naissance :
profession – nom et adresse employeur
……….
………..
? OUI
? NON
? OUI
? NON Enfant (*)
nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Enfant (*) nom et prénom
date de naissance :
bénéficiaire d’allocations familiales (*)
? OUI
? NON
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Autre
Lien de famille : nom et prénom :
date de naissance :
Situation socio-professionnelle
………
……….
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Autre
Lien de famille : nom et prénom :
date de naissance :
Situation socio-professionnelle
………
……….
? OUI
? NON
? OUI
? NON
Age n t
Co n jo in t
TOTAL :
du pourcentage d’intervention auquel vous pouvez prétendre.
Nature des ressources montant mensuel net
traitement : pension : chômage : mutuelle : Prime de fin d’année /12
Pécule de vacances /12
traitement : pension : chômage : mutuelle : Prime de fin d’année /12
Pécule de vacances /12 Loyer(s) perçu(s) pour toute propriété appartenant à l’agent, à son
conjoint ou possédé en indivision : Rentes diverses :
Revenus perçus par toute autre personne composant le ménage et domiciliée sous son toit :
1 . Allo c at io n s fam iliale s
2 . Pe n s io n (s ) alim e n t aire s (s )
Depuis le 1er janvier 1998, les allocations familiales et les pensi sont plus prises en compte dans le calcul du pourcentage d’intervention auquel vous pouvez
prétendre.
Néanmoins, nous vous demandons de les mentionner à titre indicatif.
montant mensuel net :
montant mensuel net Enfant(s) bénéficiaires(s) Payées par :
? l’agent
? le conjoint
………
………
nom et prénom : …………
Adresse : ………
Reçues pour les enfants composant le ménage
……… nom et prénom : ………
adresse : ………
J’affirme sur l’honneur que la présente déclaration est sincère et complète et j’autorise le Service Social à effectuer les contrôles qu’il juge nécessaires.
Date et signature :
N’oubliez pas de joindre :
- le dernier avertissement extrait de rôle ;
- votre dernière fiche de traitement ainsi que celle de votre conjoint ; - le cas échéant, l’attestation de handicap>66 % .
R e s p o n s a b le s As s i s t a n t e s d e Di r e c t io n T é l é p h o n e s Ph i l i p p e MELARD
J a c qu e s DEROCHETTE Ch r i s t i a n CHARLES
Ca r ol e DEBRAS Ge n e vi è ve GILS ON La u re n ce PONCELET
0 8 1 / 2 5 0 .2 0 2 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 1 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 2
Do s s i e r s Ge s t i o n n a i r e s T é l é p h o n e s
Al l oc a t i on s n a i s s a n c e s An n e VOUÉ 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 7
Pr ê t d e m a t ér i e l s p or t i f e t
c u l t u re l , Am i c a l e s , s p or t Ag nè s LAFORGE 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 4
As s u r a n ce h os p i t a l i s a t i on
Col e t t e HOUYOUX Dom i n i q u e CELEGHIN
Is a be l l e DANDOY Ch r i s t e l ETIENNE
0 8 1 / 2 5 0 .2 2 7 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 0 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 3 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 0 Ca d e a ux r e t r a i t e s
Pr ép a r a t i on à l a r e t r a i t e
An n e DHAMEN Ca t h e r i n e HUBERT
0 8 1 / 2 5 0 .2 0 4 0 8 1 / 2 5 0 .2 2 9 Ch a n g e m e n t d ’a d r e s s e ,
d e n ° d e c om p t e ba nc a i re e t d e c om p os i t i on d e fa m i l l e
Hu g u e t t e BOUCHAT S a bi n e BARÉ An n e BERNARD
S y l vi e J AMIN
0 8 1 / 2 5 0 .2 3 6 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 5 0 8 1 / 2 5 0 .2 1 7 0 8 1 / 2 5 0 .2 1 8
Cr è c he s Dom i n i q u e DE S MEDT 0 8 1 / 6 5 4 .5 6 3
Ai d e s s oc i a l e s PERMANENCE
As s i s t a n t s S oc i a u x 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 9 Fr a i s jur i d i q ue s , Va ca n ce s je u ne s Ch a n t a l OTTENBURGH 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 2
Pe r m a n e nc e jur i d i q ue
K a r i ne K OW ALSK I
Ed i t h PAQUAY
0 8 1 / 2 5 0 .2 2 3 0 4 / 2 2 3 .1 7 .4 1 0 8 1 / 2 5 0 .2 2 4 Fr a i s m éd i c a ux e t
p h a r m a ce u t i q ue s d é r og a t oi r e s (d e m a nd e)
PERMANENCE
As s i s t a n t s S oc i a u x 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 9 Fr a i s m éd i c a ux e t
p h a r m a ce u t i q ue s d é r og a t oi r e s e t e n a l l e m a nd
_______________________________
Fr a i s m éd i c a ux e t
p h a r m a ce u t i q ue s a u t om a t i q u e s
Ch a n t a l OTTENBURGH
Ca t h e r i n e HUBERT A, B, R, S
An n e DHAMEN
Ca r i n e VANDENBERGE C, D
Pa t r i c i a FALIZE E à H
Vi vi a n e S AINTGHIS LAIN K , L, N, O An n e -Ma r i e S ERONT I, J , P, Q, T , U
0 8 1 / 2 5 0 .2 4 2 0 8 1 / 2 5 0 .2 2 9 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 4 0 8 1 / 6 5 4 .5 6 9 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 6 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 7 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 9 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 7
Mé d i a t i on d e d e t t e s Vér on i q ue HAUTRIVE 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 5
J ou r né e cu l t u re l l e , W a l c om e
Loi s i r s Mon i q u e BODS ON 0 8 1 / 2 5 0 .2 1 6
Pl a i n e s d e va c a n ce s e n fa n t s
Vér on i q ue HAUTRIVE J a c qu e l i ne FOHAL
Dom i n i q u e DE S MEDT
0 8 1 / 2 5 0 .2 3 5 0 8 1 / 2 5 0 .2 3 1 0 8 1 / 6 5 4 .5 6 3
S a i n t -Ni c ol a s Ca t h e r i n e HUBERT 0 8 1 / 2 5 0 .2 2 9
S é jou r s d e va c a n ce s e n fa n t s
Di d i e r FORTIN Mi c h è l e DUBRAY Dom i n i q u e DE S MEDT
0 8 1 / 2 5 0 .2 2 1 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 3 0 8 1 / 6 5 4 .5 6 3
S e r vi ce s i n t e r n e s Ge s t i o n n a i r e s T é l é p h o n e s
Ai d e s s oc i a l e s ré cu p é ra bl e s Di d i e r FORTIN Mi c h è l e DUBRAY
0 8 1 / 2 5 0 .2 2 1 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 3 Com p t a bi l i t é
Eg l a n t i ne PREVOT Col e t t e HOUYOUX Mi c h è l e DUBRAY
0 8 1 / 2 5 0 .2 0 0 0 8 1 / 2 5 0 .2 0 0 0 8 1 / 2 5 0 .2 4 3 , Prés id ent
, Vice-Prés id ent
, Vice-Prés id ent
fa x 08 1 / 25 0 .2 0 1 fa x 08 1 / 25 0 .2 2 6 fa x 08 1 / 65 4 .5 6 1
(s a uf le mercredi) (s a uf le mercredi pm)
(s a uf le jeudi) (s a uf le mercredi) (s a uf le mercredi)
Lundi –Jeudi (Na mur) Ma rd i – Mercred i (Liège)
(s ecréta ria t juridique)
Fa x 08 1 / 25 0 .2 0 1 Fa x 0 4 / 22 3.1 7.4 1
(s a uf le mercredi)
(s a uf jeudi)
(l es ma rd i et mercr) (s a uf le mercredi) As s is ta nt e s ocia le (perma nence l es lundi, mercred i et
vend red i d e 9h à 1 2h)
(ges tion péd a gogique)
(ges tion ins criptions et fa ct ura tions )
(ges tion a tt es ta tions fréquenta tions et fis ca les )
(s a uf le mercredi) (s a uf lund i)
(s a uf lundi) (trés orière)
(t rés orière a d joint e) (ges tion créa nces ca mps et pla ines )
(Ligne généra le) (s a uf lundi)
Anne VOUÉ M, V à Z