3.4 L A MISE EN ŒUVRE DU SCHEMA - CIBLE SUPPOSE DES EVOLUTIONS IMPORTANTES EN TERMES DE FORMATION DES
3.4.4 Renforcer les compétences pédiatriques des autres professionnels de santé (chirurgie adulte, médecins
[299] Les freins à l’exercice de la pédiatrie ou de la chirurgie pédiatrique sont aussi dus au manque de compétence pédiatrique d’autres professionnels de santé.
[300] Ce constat est particulièrement valable pour la chirurgie pédiatrique, dont l’organisation en réseau suppose de pouvoir s’appuyer sur des chirurgiens adultes formés à la prise en charge de certaines pathologies infantiles. Le recul des connaissances de chirurgie pédiatrique chez les chirurgiens adultes occasionné par la réforme du DES est souligné par les chirurgiens-pédiatres. A l’instar de la chirurgie orthopédique, dont le cursus de troisième cycle prévoit un stage en chirurgie pédiatrique, le cursus de stages de la chirurgie viscérale et urologique doit intégrer un stage en chirurgie infantile, selon le schéma présenté ci-dessous.
Tableau 8 : Proposition d’évolution des maquettes de stage de la phase d’approfondissement de chirurgie
principal dans la spécialité 3 stages 4 stages 2 stages
Dans un service agréé à titre
[301] Par ailleurs, la chirurgie pédiatrique doit pouvoir s’appuyer sur des médecins anesthésistes ayant des compétences pédiatriques, en particulier pour les interventions auprès des très jeunes enfants. Les compétences en pédiatrie des médecins radiologistes sont aussi essentielles, tant pour l’exercice de la chirurgie pédiatrique que pour celui de la pédiatrie. Les compétences des médecins urgentistes en pédiatrie doivent également être importantes, compte-tenu du nombre élevé d’enfants pris en charge aux urgences générales. Les formations initiales164 et continues de ces spécialités doivent ainsi réserver une place suffisante aux enseignements de pédiatrie et aux stages dans ce domaine.
164 L’annexe 2 détaille la structuration de la formation initiale de ces différentes spécialités depuis la réforme du DES de 2017.
[302] Enfin, l’ensemble des professionnels de santé de l’enfant a souligné le recul que constituait la disparition du stage en pédiatrie dans le cursus de formation des infirmiers (généralistes) en 2009.
La prochaine réforme de leur formation devrait permettre le rétablissement de ces stages.
Recommandation n°17 Renforcer les compétences pédiatriques des autres professionnels de santé (notamment chirurgiens adulte, médecins anesthésistes, médecins radiologistes, infirmiers généralistes, …) en particulier avec des stages obligatoires en formation initiale
3.5 Les coopérations territoriales doivent se généraliser pour organiser les parcours de soins pédiatriques et garantir le suivi de l’ensemble des enfants
[303] La coordination entre les professionnels de santé de l’enfant exerçant en ambulatoire, d’une part, et entre acteurs de ville et acteurs hospitaliers, d’autre part, devrait contribuer à :
Mieux répondre aux besoins de santé des enfants : prise en charge des soins (notamment les soins non programmés) dans un délai compatible avec leur état de santé, suivi de l’ensemble des enfants, développement de la prévention ;
Organiser les parcours de soins des enfants, avec des soins de qualité (si possible à proximité du domicile des enfants), le bon niveau de recours, et une bonne utilisation des compétences des différents acteurs, selon une logique de subsidiarité ;
Assurer la transmission des informations concernant la santé des enfants entre les acteurs, dans le respect du secret professionnel, et ainsi de limiter la charge pour les enfants et les parents.3.5.1 Développer la coopération entre les professionnels de santé de l’enfant ambulatoires en s’appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé
[304] D’étroites relations de travail doivent tout d’abord être nouées entre médecins généralistes, pédiatres et infirmières puéricultrices pour la prise en charge des enfants. Le schéma proposé par la mission suppose en effet un travail en binôme entre infirmières puéricultrices et médecins, et une complémentarité entre médecins généralistes et pédiatres. L’exercice dans des mêmes locaux, au sein de cabinets de groupe, de maisons de santé ou de centres de santé, constitue un puissant levier pour favoriser ces coopérations, non seulement entre médecins, avec les infirmières puéricultrices mais aussi avec l’ensemble des professionnels de santé intervenant auprès des enfants (orthophonistes, psychomotriciens, masseurs-kinésithérapeutes, …). Le développement d’annuaires ou de protocoles, à l’instar des outils développés par la commission pédiatrie de l’URPS Médecins en Pays de la Loire (cf partie 2.4.2.2), peuvent également favoriser les relations.
Recommandation n°18 Encourager l’exercice pluri-professionnel des professionnels de santé de l’enfant, notamment en autorisant les maisons de santé pédiatriques
[305] Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) en cours de développement constituent des espaces privilégiés pour cette coopération, permettant des schémas évolutifs et adaptés aux territoires. Les CPTS devront intégrer les différents acteurs de santé de l’enfant (y compris les pédiatres) et développer les coopérations autour de la santé de l’enfant pour permettre :
L’accès au médecin traitant pour les enfants ;
La prise en charge des soins non programmés pour les enfants ;
La coordination pour la réalisation des examens de santé obligatoires pour l’ensemble des enfants, en particulier les bilans de santé universels aux âges de 3-4 ans et de 6 ans, en s’appuyant sur les ressources médicales et infirmières de la médecine de ville, de la PMI, des services de santé scolaire : le tableau ci-après illustre l’enchevêtrement des compétences de ces acteurs pour la réalisation des bilans de santé et la nécessité de coopérations locales pour assurer la complémentarité des interventions ;
La réalisation d’actions de prévention, d’éducation à la santé et d’éducation thérapeutique à destination des enfants (adaptées en fonction de l’état de santé des enfants sur le territoire) ;
La mise en place de parcours de soins : l’organisation de consultations de recours par des pédiatres en ville ou à l’hôpital, le cas échéant en téléconsultations ou en consultations avancées ; la prise en charge de l’ensemble des besoins de santé de l’enfant et de l’adolescent sur un territoire, de manière pluridisciplinaire, par exemple pour la prise en charge des troubles du neuro-développement (en lien avec les plateformes PCO en cours de structuration) ou la prise en charge des adolescents (lien avec la pédopsychiatrie notamment).Recommandation n°19 Développer un axe « Santé de l’enfant » au sein des CPTS pour garantir le suivi de l’ensemble des enfants, renforcer les actions de prévention et favoriser l’organisation des parcours de soins
Tableau 9 : Intervenants dans la réalisation des examens obligatoires, vaccinations et dépistages en fonction de l’âge de l’enfant
Source : Mission à partir des examens obligatoires prévus par la réglementation et les tests sensoriels recommandés par la HAS
Lecture : un examen obligatoire et des vaccinations sont prévus au 2ème mois de vie de l’enfant. Le médecin, l’infirmière puéricultrice et la PMI peuvent assurer un suivi de l’enfant à cet âge. (Vaccinations : V vaccin, R rappel – Tests sensoriels : V visuel, A auditif, L langage)
3.5.2 Renforcer la coopération ville/ hôpital pour l’organisation du parcours de soins des enfants et la prise en charge des soins non programmés
[306] La structuration des acteurs de ville à travers les communautés professionnelles territoriales de santé devrait favoriser les relations entre ville et hôpital. A titre d’exemple, les CPTS, lorsqu’elles existent, constituent actuellement un interlocuteur et un relai des établissements hospitaliers pour l’organisation des sorties d’hospitalisation liées au Covid. De même, l’organisation de parcours de soins pédiatriques entre ville et hôpital sera facilitée par l’existence de réseaux regroupant les acteurs de santé d’un territoire. La connaissance des acteurs d’une filière de soins sur un territoire, l’organisation de sorties d’hospitalisation plus précoces, avec un suivi libéral ou en hospitalisation à domicile, mais aussi l’accès ponctuel aux plateaux techniques hospitaliers pour des acteurs de ville (par exemple dans le cadre d’exercices mixtes) devraient ainsi être favorisés.
Age des examens
[307] La prise en charge des soins non programmés constitue un enjeu important d’une meilleure structuration des relations entre ville et hôpital, afin d’éviter le recours non pertinent aux urgences, en particulier pendant les périodes épidémiques. Le projet du service d’accès aux soins en cours de déploiement suppose une étroite collaboration entre ville et hôpital, tant pour la régulation des appels téléphoniques (coopération entre les acteurs libéraux de la permanence des soins ambulatoires et ceux du SAMU) que pour la programmation des consultations en ville dans des délais réduits pour les patients concernés.
[308] Les expérimentations recensées par la mission (cf. partie 2.2.2) soulignent l’importance de s’appuyer sur des compétences spécialisées en santé de l’enfant pour la prise en charge des soins non programmés, en particulier pour les jeunes enfants. Pour la régulation médicale, les structures de SAMU pédiatrique, lorsqu’elles existent, ou, à défaut, les urgentistes pédiatriques, pourront constituer une expertise précieuse. En matière d’effection, des consultations auprès de médecins ayant des compétences en santé de l’enfant (pédiatres ou médecins généralistes ayant des compétences en santé d l’enfant) ou auprès d’infirmières puéricultrices (pour les demandes relevant de puériculture et de réassurance des parents) devraient être proposées.
Recommandation n°20 Intégrer des professionnels spécialisés en santé de l’enfant dans le service d’accès aux soins pour une prise en charge des soins non programmés coordonnée entre ville et hôpital
3.5.3 Développer les outils informatiques au service de la santé de l’enfant
[309] Des outils informatiques adaptés à la santé de l’enfant sont indispensables pour favoriser le partage d’informations et la coordination entre les professionnels de santé de l’enfant ainsi que pour informer les enfants et les parents et faciliter leurs relations avec les professionnels de santé.
[310] Le développement d’un carnet de santé électronique, intégré dans le dossier médical partagé, constitue à ce titre une priorité. Celui-ci est prévu dans l’espace numérique en santé qui doit être déployé début 2022. La mission recommande qu’il intègre les bilans de l’ensemble des examens de santé et dépistages et favorise le partage d’informations entre l’ensemble des acteurs de santé de l’enfant (y compris la PMI et la santé scolaire, qui sont dotées de leurs propres systèmes d’information). Comme le carnet de santé dans sa version papier, il doit permettre la diffusion de messages de santé préventifs, régulièrement actualisés en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques, et devra donner une meilleure visibilité sur les dispositifs de suivi de la santé de l’enfant (examens de santé, notamment à l’école, programmes de prévention, etc.).
[311] La dématérialisation des certificats de santé constitue un autre chantier important pour favoriser une meilleure connaissance de la santé des enfants.
Recommandation n°21 Développer un carnet de santé électronique, en lien avec le dossier médical partagé de l’enfant, accessible à tous les professionnels de santé de l’enfant (y compris PMI et médecine scolaire)
3.5.4 Renforcer les politiques des ARS en matière de santé de l’enfant, notamment en accordant une place plus importante à la santé de l’enfant dans les projets régionaux de santé
[312] Le rôle des ARS mériterait d’être conforté et développé en matière de santé de l’enfant, afin d’améliorer la structuration de l’offre en santé de l’enfant au niveau local. La mission recommande ainsi que les ARS :
Formalisent d’une politique de santé de l’enfant, dans le cadre des projets régionaux de santé à la santé de l’enfant ;
Désignent en leur sein des référents de pédiatrie ou de santé de l’enfant ;
Favorisent les équipes médicales et paramédicales suffisantes dans les services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique ;
Financent les postes d’assistants partagés pour la pédiatrie et la chirurgie pédiatrique contribuant à l’attractivité des postes de praticiens hospitaliers en centres hospitaliers ;
Soutiennent et organisent la gradation des soins hospitaliers à travers les organisations structurées entre établissements, tant en chirurgie pédiatrique qu’en pédiatrie ;
Favorisent les coopérations en matière de santé de l’enfant, en encourageant les maisons de santé pédiatriques, le développement d’actions de santé de l’enfant par les CPTS ou en soutenant les projets pluri-professionnels en matière de santé de l’enfant.Emilie FAUCHIER-MAGNAN Pr. Bertrand FENOLL
LETTRE DE MISSION
ANNEXE 1 : Panorama de la pédiatrie et de la chirurgie-pédiatrique
SOMMAIRE
1 LA PEDIATRIE ... 105 1.1 LA PEDIATRIE EVOLUE DE MANIERE TRES DIFFERENCIEE SELON LES MODES D’EXERCICE ... 105 1.1.1 La France compte environ 8500 pédiatres en 2020, dont plus de la moitié exerce à l’hôpital ... 105 1.1.2 Le nombre de pédiatres a fortement progressé en 20 ans (+30 %), mais la densité de pédiatres en France reste
faible par rapport à l’OCDE ... 108 1.1.3 La hausse des effectifs de pédiatres profite au secteur hospitalier, tandis que l’exercice libéral exclusif diminue
nettement sur une période récente ... 113 1.1.4 La profession se féminise et rajeunit ... 114 1.1.5 La réforme du 3ème cycle pour la pédiatrie reflète la spécialisation de la pédiatrie ... 117 1.1.6 L’attractivité de la pédiatrie décline ... 119 1.2 DE FORTES INEGALITES GEOGRAPHIQUES CARACTERISENT LA REPARTITION DES PEDIATRES ... 120 1.2.1 Tout mode d’exercice confondu, la répartition des pédiatres sur le territoire français est de plus en plus
inégalitaire ... 120 1.2.2 Les inégalités de répartition sont particulièrement marquées pour les pédiatres libéraux ... 124 1.2.3 Les inégalités de répartition des pédiatres sur le territoire sont comparables à celles des autres médecins
spécialistes ... 128 1.3 LA PEDIATRIE LIBERALE TRAVERSE UNE CRISE DEMOGRAPHIQUE ET IDENTITAIRE ... 128 1.3.1 La démographie très préoccupante de la pédiatrie libérale pose la question de l’égalité territoriale et sociale d’accès aux soins ... 128 1.3.2 Le mode d’exercice des pédiatres libéraux évolue moins vite que d’autres spécialités médicales ... 131 1.3.3 Une rémunération nettement plus faible que les autres spécialités médicales ... 135 1.3.4 La part des enfants suivis par les pédiatres en ville décline et se concentre sur les moins de deux ans ... 136 1.3.5 La pédiatrie libérale traverse une crise identitaire : son rôle est mal défini et son positionnement peu
complémentaire par rapport aux autres acteurs médicaux ... 139 1.4 LA PEDIATRIE A L’HOPITAL CONNAIT UNE CROISSANCE DYNAMIQUE DE SES EFFECTIFS MAIS CERTAINS SERVICES DE PEDIATRIE DE CENTRES HOSPITALIERS SONT PEU ATTRACTIFS ... 141 1.4.1 La démographie des pédiatres exerçant à l’hôpital est dynamique ... 141 1.4.2 La pédiatrie hospitalière se spécialise en réponse au progrès technique, au développement des maladies
chroniques et aux spécificités des maladies rares ... 142 1.4.3 Le nombre de séjours en hospitalisation complète des moins de 18 ans diminue mais les hospitalisations
partielles augmentent ... 147 1.4.4 Les passages aux urgences des enfants augmentent de manière dynamique, sans être toujours justifiés ... 149 1.4.5 L’attractivité de la pédiatrie hospitalière tend à diminuer, en particulier dans les centres hospitaliers, en raison
du poids de la permanence des soins ... 151 1.4.6 La France compte 221 personnels hospitalo-universitaires de pédiatrie ... 153 1.4.7 L’activité de recherche en pédiatrie est dynamique ... 155 2 LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE ... 157 2.1 LA DEMOGRAPHIE DES CHIRURGIENS PEDIATRES EST DYNAMIQUE MAIS LEUR AGE MOYEN AUGMENTE ... 157 2.1.1 Les effectifs de chirurgiens pédiatres progressent de manière dynamique (+36 % depuis 2012) ... 157 2.1.2 La chirurgie-pédiatrique est majoritairement exercée à l’hôpital public ... 157 2.1.3 Les chirurgiens-pédiatres ont 49 ans en moyenne, et près de 50 % d’entre eux sont des femmes ... 158 2.2 LES EFFECTIFS DE CHIRURGIENS-PEDIATRES EVOLUENT DE MANIERE CONTRASTEE SELON LES REGIONS ... 159
2.3 LES CHIRURGIENS-PEDIATRES TEMOIGNENT D’UNE PERTE D’ATTRACTIVITE DE LA SPECIALITE ... 160 2.3.1 La réforme du 3ème cycle et la filiarisation précoce auraient un impact défavorable sur la chirurgie pédiatrique ... 160 2.3.2 Les chirurgiens-pédiatres jugent que leurs conditions de travail se dégradent ... 161 2.3.3 La part d’activité de chirurgie pédiatrique réalisée en CHU augmente par rapport à celle des centres
hospitaliers ... 162
1 La pédiatrie
[313] Si la médecine de l’enfant est pratiquée depuis longtemps, la pédiatrie, en tant que spécialité médicale centrée sur l’enfant et l’adolescent, n’a été individualisée qu’en 1947. Elle n’est pas l’étude particulière d’un organe ou d’un système biologique, mais vise à assurer une prise en charge globale de l’enfant, dans son environnement affectif, scolaire et socio-culturel. Elle se caractérise par la diversité de son champ d’action : surveillance, prévention, dépistage ou repérage, conseils éducatifs ou prise en charge des maladies aiguës et chroniques ... de la naissance aux 18 ans.
[314] Au cours des dernière décennies le visage de la pédiatrie s’est totalement modifié du fait de l’identification croissante de maladies rares ou génétiques, de la prise en charge spécialisée de pathologies aiguës banales ou graves, de la prise en charge de pathologies complexes ou chroniques spécifiques à l’enfant, de la disparition de certaines maladies, et de l’allongement de la durée de vie pour d’autres. Cela s’est traduit par le développement de nombreuses surspécialités pédiatriques (néonatologie, réanimation pédiatrique, neuropédiatrie, pneumo-pédiatrie, endocrino-pédiatrie,.. ), dont certaines font l’objet d’une qualification par une option depuis la réforme du 3ème cycle en 2017.
1.1 La pédiatrie évolue de manière très différenciée selon les modes d’exercice
1.1.1 La France compte environ 8500 pédiatres en 2020, dont plus de la moitié exerce à l’hôpital
[315] En 2020, 8543 pédiatres étaient en activité en France. 7 % d’entre eux (soit environ 600 pédiatres) étaient retraités mais en activité.
Tableau 10 : Effectifs de pédiatres en activité en 2020 selon l’Ordre des médecins
Salariés 5130
Exercice mixte 165 790
Libéraux 1582
Ensemble des pédiatres en activité régulière 7502
Retraités en activité 611
Activité intermittente 429
Ensemble des pédiatres 8543
Source : Ordre des médecins
165 On distingue l’exercice mixte qui est le fait d’exercer sous deux statuts (salarié et libéral) et l’exercice partagé qui est le fait d’exercer à plusieurs endroits.
[317] Les pédiatres exercent sous différents statuts166 :
62 % des pédiatres sont exclusivement salariés, avec des lieux d’exercice qui peuvent varier :○ Un peu plus de la moitié des pédiatres (53 %) exerce uniquement comme salarié en établissement hospitalier (très majoritairement à l’hôpital public, de manière moins développée dans des établissements privés, et très ponctuellement en centre de lutte contre le cancer) ;
○ 9 % des pédiatres sont référencés comme « autre salarié » : l’ensemble de leurs activités sont salariées, et au moins une de leur activité est exercée en dehors de l’hôpital. Ces pédiatres peuvent exercer exclusivement en tant que salarié en dehors de l’hôpital (PMI, centre de santé, établissements médico-sociaux…) ou en exercice partagé entre hôpital et structure extra-hospitalière ;
Les pédiatres en exercice libéral exclusif, c’est-à-dire exerçant l’ensemble de leurs activités sous ce statut, représentent 1/4 des pédiatres ;
Enfin, l’exercice mixte, qui concerne les professionnels ayant au moins une activité salariée et une activité libérale, est pratiqué par 13 % des pédiatres.Graphique 6 : Répartition des pédiatres en activité en 2020 selon leur mode d’exercice
Source : DREES, RPPS
[318] Les données présentées ci-après retracent l’ensemble des activités exercées par les pédiatres.
Si ce décompte permet d’identifier l’ensemble des lieux d’exercice des pédiatres (y compris les activités multiples d’un même pédiatre), il ne tient pas compte des temps de travail des pédiatres pour chaque activité.
166 Les données présentées dans le tableau, qui émanent de l’ordre des médecins, diffèrent légèrement des données présentées après, qui sont issues de la DREES ; le total des pédiatres est très proche (8543 pour l’ordre des médecins, 8539 pour la DREES, mais les pédiatres sont répartis différemment (dans les données de la DREES, les remplaçants et les retraités ne sont pas isolés).
Libéraux exclusifs; 2 067;
25%
Exercice mixte;
1 084; 13%
Salariés hospitaliers;
4 492; 53%
Autres salariés;
796; 9%
Tableau 11 : Activités des pédiatres en fonction du lieu d’exercice 2020 Secteur d'activité Nombre de pédiatres exerçant
cette activité
Hôpital public 5 258
Etablissement privé ESPIC 252
Etablissement privé lucratif 207
Autre établissement sanitaire 95
Centre de lutte contre le cancer 55
Etablissement hébergement réadaptation 7 Sous-total activités à l'hôpital 5874
Cabinet individuel 1 532
Cabinet de groupe 1 157
Société 136
Activités exercées par des remplaçants 883
Centre de santé 124
P.M.I Planification familiale 502
Médecine scolaire et établissement
universitaire 25
Sous-total activités ambulatoires 4359
Etablissement pour le handicap 486
Etablissement aide à la famille 103
Etablissement protection enfance 31
Sous-total Secteur médico-social 620
Autres secteurs167 310
ENSEMBLE 11163
Lecture : Un pédiatre peut avoir une activité mixte (salariée et libérale), et/ ou partagée (entre deux structures).
Les deux activités apparaissent dans le tableau, ce qui explique que le total des activités soit supérieur au nombre de pédiatres.
Source : DREES
[319] Malgré cette limite, ces données mettent en lumière que :
L’activité des pédiatres en établissement hospitalier est exercée très majoritairement à l’hôpital public (moins de 10 % d’activité en établissement privé lucratif ou non lucratif parmi les activités hospitalières) ;
L’activité des pédiatres dans le secteur ambulatoire (c’est-à-dire en ville) est très majoritairement exercée en secteur libéral (à 85 %), mais aussi en PMI (502 pédiatres, soit 12 % de l’activité ambulatoire), et de manière plus marginale en centre de santé (124 pédiatres, 3 %) et en médecine scolaire ou universitaire (25 pédiatres, 1 %) ;
L’activité des pédiatres en secteur médico-social représente 6 % de l’ensemble des activités des pédiatres (486), et se concentre principalement sur les établissements pour personnes handicapées (près de 80 % des activités en secteur médico-social).
167 La ligne Autres secteurs regroupe : Collectivités territoriales (81), Secteur privé PH temps plein (39), Association et organisme humanitaire (32), Entreprises industrielles et tertiaires hors indus (27), Secteur non défini (19), Autre secteur d’activité (16), Ministère et services déconcentrés (14), Recherche (14), Fab. Exploit. Import. Méd. DM (12), Réseau de santé
167 La ligne Autres secteurs regroupe : Collectivités territoriales (81), Secteur privé PH temps plein (39), Association et organisme humanitaire (32), Entreprises industrielles et tertiaires hors indus (27), Secteur non défini (19), Autre secteur d’activité (16), Ministère et services déconcentrés (14), Recherche (14), Fab. Exploit. Import. Méd. DM (12), Réseau de santé