3.2 L A PEDIATRIE HOSPITALIERE ET LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE DOIVENT ETRE RECENTREES SUR LEUR ROLE D ’ EXPERTISE ET DE
3.2.1 Recentrer la pédiatrie hospitalière et la chirurgie pédiatrique sur leur rôle de recours
pédiatriques polyvalentes et spécialisées
[253] S’agissant de la pédiatrie, le repositionnement des pédiatres ambulatoires décrit précédemment doit permettre aux pédiatres hospitaliers (en particulier les pédiatres de CHU) de se consacrer davantage à leurs missions de troisième recours, très spécialisées : suivi des maladies rares et des maladies chroniques ne pouvant être prises en charge en ville, néonatologie, réanimation, … La part des pédiatres spécialistes exerçant à l’hôpital devrait continuer à croître ; dans les pays européens s’appuyant sur une prise en charge des enfants en premier recours par les médecins généralistes, environ 1/3 des pédiatres sont spécialisés160.
[254] Pour autant, le maintien d’une pédiatrie généraliste (ou polyvalente) à l’hôpital est indispensable. En 2006, le rapport du Pr. Sommelet soulignait que la pédiatrie générale, équivalent de la médecine interne de l’adulte, devait demeurer individualisée, tant pour son rôle de diagnostic, d’orientation que de formation transversale extrêmement importants pour les pédiatres et les généralistes.
[255] En CH, les spécialistes conservent une activité importante de second recours relevant d’une pédiatrie polyvalente. L’ensemble des pédiatres (de CH comme de CHU), à l’exception de quelques spécialités comme la néonatologie, poursuivent un exercice de pédiatrie générale à travers la permanence des soins aux urgences pédiatriques. En CHU, le maintien de postes de pédiatres polyvalents est aussi nécessaire, à l’instar de la médecine interne de l’adulte. Ainsi, les Hospices civils de Lyon ont récemment recréé des postes de pédiatrie générale pour répondre aux besoins croissants de coordination et conserver une vision globale de l’enfant. Or, si les besoins de surspécialisation semblent faire l’objet d’analyse quantitative pour déterminer le nombre de postes
160 « As few pediatricians as possible and as many pediatricians as necessary ? », J. EHRICH et al, European paediatrice association, the journal of paediatrics volume 202, 2018
ouverts aux options et FST du DES de pédiatrie, les besoins en pédiatrie générale (notamment dans les centres hospitaliers) sont insuffisamment évalués.
[256] De même, les besoins en chirurgie pédiatrique doivent être mieux évalués. L’exercice de la chirurgie pédiatrique nécessite aussi en parallèle des compétences en anesthésie pédiatrique. Or le manque de médecins anesthésistes disposant de compétences pour la prise en charge de très jeunes enfants est un frein important à la chirurgie pédiatrique. Les compétences en anesthésie pédiatrique, ainsi que pour les autres disciplines intervenant auprès des enfants (à l’instar de la radiologie pédiatrique) doivent être quantifiées, afin de répondre aux besoins d’expertise pédiatrique dans l’ensemble des disciplines médicales et chirurgicales.
Recommandation n°6 Affiner l’évaluation des besoins en pédiatrie polyvalente, en pédiatrie spécialisée, en chirurgie pédiatrique et dans les autres disciplines de l’enfant (anesthésie pédiatrique, radiologie pédiatrique, …)
3.2.1.2 Développer la coordination entre établissements hospitaliers et généraliser les réseaux régionaux de chirurgie pédiatrique
[257] La coordination entre établissements hospitaliers répond à plusieurs enjeux pour la pédiatrie et la chirurgie pédiatrique :
Permettre le bon niveau de recours aux soins, y compris pour les urgences (qualité des soins pour les patients, prise en charge à proximité du domicile, voire à domicile (hospitalisation à domicile), quand c’est possible) ;
Permettre une bonne utilisation des ressources et des compétences médicales et paramédicales, valoriser l’activité dans chaque établissement, et éviter le sur-recours aux centres experts (qui se traduit par des délais d’attente, par exemple pour la prise en charge de certaines maladies chroniques) ;
Favoriser l’homogénéité des pratiques et la diffusion des connaissances ;
Organiser le relai entre la médecine de l’enfant et la médecine de l’adulte (notamment par des consultations communes de transition).[258] Le réseau de chirurgie pédiatrique d’Occitanie constitue un modèle en matière de gradation des soins (cf. encadré en partie 2.4.1). Distinguant trois niveaux d’établissement (centres de proximité, centres spécialisés, centres de recours), il permet le développement de la coopération entre les acteurs, favorise la prise en charge au bon niveau de recours (avec une liste de pathologies pour chaque niveau d’établissement) et la montée en compétence des acteurs, avec des formations des chirurgiens des centres de proximité et des centres spécialisés. La labellisation des établissements par le réseau et la contractualisation constituent des garanties en termes de qualité des soins et d’efficience de l’organisation (notamment pour l’exercice de la permanence des soins dans les services d’urgences pédiatriques).
[259] Sur ce modèle une gradation des soins en chirurgie pédiatrique est proposée (tableau 4).
Tableau 6 : Gradation proposée des centres de chirurgie pédiatrique orthopédique et viscérale
Source : mission Type de centre
de chirurgie pédiatrique
1 – Premier recours 2 – Second recours 3 – Troisième recours CH ou établissement privé sans réanimation
[261] De telles organisations doivent être généralisées dans l’ensemble des régions, sur l’impulsion des ARS. Ainsi, l’ARS Ile-de-France mène actuellement des travaux pour formaliser un réseau selon des principes proches de celui de l’Occitanie. Au niveau national, la réforme des autorisations d’activité actuellement en chantier devra intégrer l’obligation de formalisation d’organisations régionales structurées de chirurgie pédiatrique, tout en conservant une souplesse dans la mise en œuvre de ces organisations.
[262] Des organisations structurées gagneraient aussi à se développer entre les établissements hospitaliers pour la pédiatrie, à l’instar des réseaux en oncologie pédiatrique ou en périnatalité. De tels réseaux permettent d’organiser l’articulation entre établissements d’une même région (en particulier entre le deuxième recours et le troisième recours), d’homogénéiser les pratiques et de favoriser la qualité des soins et les transferts des patients selon un cadre clairement défini.
[263] Pour la pédiatrie comme pour la chirurgie-pédiatrique, ces organisations devront être favorisées en cohérence avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT) et les autres organisations territoriales des disciplines accueillant des enfants (imagerie notamment).
Recommandation n°7 Généraliser les organisations régionales structurées de chirurgie pédiatrique et favoriser les organisations hospitalières en pédiatrie pour établir une réelle gradation des soins, renforcer les compétences et la qualité des soins