3 LES PROPOSITIONS DE LA MISSION
3.1 Accompagner l’entrée dans la carrière et diversifier le recrutement des personnels
3.1.2 Rendre au post-internat sa vocation première de vivier pour la carrière HU
Sous la pression de plus en plus grande des activités de soins, à laquelle s’ajoute l’augmentation du nombre d’étudiants et d’internes à encadrer, la double valence universitaire et hospitalière des chefs de clinique et des assistants est trop souvent devenue une fiction, en particulier dans les services sous tension, où les personnels hospitalo-universitaires sont trop peu nombreux.
La question de la finalité du post-internat doit être posée clairement, comme celle de la durée de ces fonctions et des objectifs qui leurs sont assignés. À cet égard, la réforme du troisième cycle des études médicales a nécessairement des conséquences sur l’organisation du post-internat qu’il faudra prendre en compte.
Pour autant, le post-internat a joué, depuis plus de 60 ans, un rôle clé dans la formation des praticiens et la qualité des recrutements opérés à l’hôpital public. Ce dispositif, dont on ne retrouve l’équivalent pour aucune autre discipline universitaire et qui se rapproche d’avantage de la
« tenure » anglo-saxonne, a fait ses preuves. Mais la dégradation des conditions matérielles et l’éloignement de la recherche constituent désormais des freins et risquent à terme de détourner les meilleurs candidats d’une carrière trop incertaine.
L’objectif est de permettre au post-internat de retrouver sa raison d’être à travers l’exercice effectif des trois missions : il doit être un temps d’immersion dans la recherche et l’enseignement mais aussi une période de formation à une pratique hospitalière de haut-niveau.
Pour cela, il faut d’abord revoir les modalités de recrutement, qui doivent permettre d’offrir une lisibilité aux candidats futurs et s’inscrire dans une stratégie universitaire et hospitalière à moyen terme. Certaines universités, Lyon par exemple, ont su inscrire ces recrutements dans une réflexion avec le CHU et construire une politique d’accompagnement des candidats ; c’est vers ce type de dispositif qu’il faut que chaque UFR se dirige. Les politiques de recrutements ne peuvent se limiter à entériner les vœux des chefs de service et à reconduire des affectations « historiques » de postes.
De la qualité de ces premiers recrutements dépend toute la suite de la carrière. Or, beaucoup d’internes et de jeunes chefs de clinique ont regretté le manque de lisibilité sur les postes offerts, l’opacité du mode de recrutement, l’inégalité entre les services, les décisions de recrutement et de renouvellement trop tardivement connues et difficiles à gérer sur le plan individuel, le sentiment d’être totalement dépendants de leur chef de service. Si beaucoup rendent hommage à l’accompagnement dont ils ont bénéficié à ce stade de leur carrière, la décision de recrutement ne peut être que collégiale et se fonder prioritairement sur la qualité du projet du candidat.
Il faut également qu’au moment où il s’engage dans des fonctions de CCA ou d’AHU, tout candidat ait des garanties sur ses conditions d’exercice et en particulier sur la répartition de ses obligations de service entre l’hôpital et l’université. En d’autres termes, il faut que les fonctions qu’ils leurs sont confiées correspondent effectivement à leur statut de « bi-appartenant » et à leur double rémunération. Cette remobilisation du potentiel d’enseignement et de recherche que représente le post-internant HU, trop souvent consacré aux activités de soins, devrait faire l’objet d’objectifs précis fixés au moment du recrutement et évalués pour l’octroi du renouvellement des fonctions. Le temps du post-internat ne devra pas être, comme il l’est trop souvent actuellement, un temps où les travaux de recherche sont interrompus mais au contraire un temps privilégié pour poursuivre et approfondir sa formation scientifique.
Il faut enfin garantir aux CCA et AHU engagés dans un projet de recherche une durée de contrat compatible avec l’avancement de leurs travaux et de leur projet de carrière.
Recommandation n°3 : Redonner au post-internat sa vocation de vivier des carrières hospitalo-universitaires.
Confier les recrutements des chefs de clinique (CCA) et assistants hospitalo-universitaires (AHU) à des instances collégiales universitaires et hospitalières.
Définir, dans le contrat de recrutement, le temps consacré à chacune des trois missions et les objectifs fixés au candidat.
Ouvrir des postes d’accueil dans les laboratoires pour les CCA et AHU engagés dans une thèse, avec la possibilité d’être totalement déchargés, pour un temps donné, de leurs
obligations hospitalières (sur le modèle des postes partagés et contrats d’interface Inserm/hôpitaux).
Assurer aux CCA et AHU une formation minimale aux fonctions d’enseignement, sur le modèle de ce qui a été mis en place dans les universités pour les maîtres de conférences stagiaires146.
Fixer la durée du contrat initial des CCA et AHU engagés dans un parcours recherche, à trois ans, renouvelable une fois pour un an. Pour les autres CCA et AHU, le contrat pourrait être d’un an, renouvelable une fois pour un an, soit deux ans maximum.
Dans cette réflexion sur le post-internat, devront être prises en compte les problématiques d’attractivité et de recrutement propres à l’odontologie et à la pharmacie ; ces deux disciplines souffrent en effet d’un manque de postes réservés au post-internat et de la faiblesse des dispositifs d’aide à la recherche.
La réforme du troisième cycle des études médicales, la modification des conditions d’accès au secteur 2 et plus généralement l’augmentation du nombre des étudiants et internes à encadrer, soulèvent par ailleurs un certain nombre de questions :
Sur la finalité des fonctions de chefs de clinique et d’assistants hospitalo-universitaires
A l’heure actuelle, beaucoup de candidats aux fonctions de chefs de clinique ne le sont que pour pouvoir bénéficier du titre d’ancien chef de clinique qui donne accès au secteur 2 après deux années de fonctions effectives. Or, avec la réforme du troisième cycle (voir supra § 2.1.4.), la durée nécessaire pour l’accès au secteur 2 va être ramenée à un an de post-internat ; la logique voudrait donc que les candidats qui s’engagent dans un post-internat sans avoir un projet de recherche structuré et sans volonté de poursuivre à terme une carrière hospitalo-universitaire, soient orientés de préférence vers un post-internat exclusivement hospitalier.
Sur le calibrage du nombre de postes de post-internat à réserver aux fonctions HU Le recentrage des fonctions exercées par les CCA et AHU sur des missions de type universitaire a nécessairement des conséquences en terme hospitalier, où l’apport de ces personnels est essentiel.
Deux solutions sont envisageables à ce stade :
○ soit prévoir une augmentation du nombre de supports réservés au post-internat, ce qui serait cohérent avec l’augmentation des effectifs étudiants à encadrer, mais a un coût financier difficilement supportable à l’heure actuelle tant pour les universités que les hôpitaux ;
○ soit faire bloc de l’ensemble des supports réservés actuellement au post-internat et redéfinir en fonction des besoins et des stratégies hospitalières et universitaires, les supports pour lesquels la double valence devra effectivement être garantie, voire les supports réservés exclusivement à des parcours recherche (de type postes partagés Inserm). En contrepartie, le recrutement sur les autres supports se fera prioritairement sur les fonctions hospitalières ; cette orientation prioritaire sur des fonctions d’enseignement et de recherche ou sur des fonctions hospitalières devra être précisée dans le contrat initial de recrutement mais pourra être modifiée à l’occasion du renouvellement dans les fonctions et de l’état d’avancement des travaux des candidats.
146 Cf. décret n° 2017-854 du 9 mai 2017 modifiant les articles 32 et 32-1 du décret n°84-431 du 6 juin 1984 fixant les dispositions statutaires communes applicables aux enseignants-chercheurs et portant statut particulier du corps des professeurs des universités et du corps des maîtres de conférencesetarrêté du 8 février 2018 fixant le cadre national de la formation visant à l’approfondissement des compétences pédagogiques des maîtres de conférences stagiaires.
Cette analyse devrait être l’occasion, au moment de la révision annuelle des effectifs, d’identifier les besoins d’encadrement ainsi que les disparités entre disciplines et permettre d’engager une politique de redéploiements régionaux et interrégionaux.
Par ailleurs, devrait être posée la question du maintien du lien établi, depuis 2000, entre post-internat et autorisation de dépassement d’honoraires (secteur 2). C’est en effet ce lien qui contribue à gonfler artificiellement la demande de post-internat, une partie des places étant occupée par des praticiens dont le secteur 2 constitue la motivation principale, sinon unique.
Comme le soulignait déjà le rapport IGAS-IGAENR de 2010147 consacré au post-internat, ce lien a un
« effet perturbateur sur l’organisation du post-internat». La mission recommande un réexamen des conditions d’accès conventionnel au secteur 2.
Recommandation n°4 : Définir, de manière concertée entre l’hôpital et l’université, les besoins nécessaires en supports de post-internat et leurs implantations, avec leurs valences universitaires et/ou hospitalières.