A formação da urina, seu armazenamento e a sua eliminação caracteriza a função do sistema vesicourinário, que é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. A seguir, de acordo com Schoeller et al. (2012), elenca-se a função de cada um destes componentes:
rins - filtram o sangue, eliminando o excesso de água e os resíduos metabólicos formados, os quais compõem a corrente sanguínea e produzem a urina. Os rins têm, em adultos, as dimensões: 12 cm x 6 cm x 3 cm;
ureteres - têm como função de conduzir a urina formada no rim até a bexiga e são tubos que medem de 25 cm a 30 cm;
bexiga - composta por músculo e é capaz de armazenar cerca de 300 a 500 ml (em indivíduos adultos) de urina até o momento do esvaziamento;
uretra - comunicação tubular que permite a urina ser conduzida da bexiga ao meio externo (meato uretral ou urinário). Possui o comprimento diferenciado de acordo com o sexo, em mulheres medem cerca de 4 cm e em homens, cerca de 25 cm.
O processo de esvaziamento da bexiga (micção). A micção é representada por dois passos essenciais: inicialmente ocorre o enchimento progressivo da bexiga até que a tensão da parede atinja o nível limiar, o que consequentemente gera um reflexo nervoso que induz seu esvaziamento, sendo que o reflexo da micção é um reflexo autônomo da medula espinhal (GUYTON, 2006). Ressalta-se também que a micção é efetuada tanto pelo sistema nervoso
somático, quanto pelo sistema nervoso autônomo, os mesmos têm como função controlar os esfíncteres localizados no colo vesical da bexiga e na parede da uretra (SCHOELLER et al., 2012).
No caso da lesão medular, ocorre um bloqueio das informações levadas da bexiga ao cérebro, fazendo com que o sistema nervoso autônomo e o somático desenvolvam suas funções adequadamente, por conta disso citamos, com base em Schoeller et al. (2012) as duas principais de alterações que podem ocorrer no sistema vesicourinário:
Bexiga Reflexa ou Espástica (Bexiga Neurogênica Motora Superior): característica em lesões acima T12, onde há aumento os movimentos musculares que são involuntários, com contrações frequentes e incontroláveis, gerando a eliminação da urina de forma involuntária. Assim o sistema vésico-urinário atua de maneira reflexa e a bexiga mantém o menor volume de urina. Ressalta-se que a sensibilidade e controle da eliminação urinária é perdido;
Bexiga Flácida (Bexiga Neurogênica Motora Inferior): característica em lesões abaixo de T12, que promove maior retenção de volume de urina pela perda da habilidade de contração dos músculos, deixando-a flácida e resultando no maior tempo de armazenamento da urina.
A partir das complicações citadas, considera-se que o programa de reeducação vesico urinário é essencial às pessoas com lesão medular e deve ser estimulado por toda a equipe envolvida na reabilitação. Tal programa deve seguir o padrão urinário que cado lesado medular possui, no entanto, é importante o controle da ingestão de líquidos, devendo ser maior no período do dia e menor à noite.
A reeducação vésico-urinária, de acordo com Schoeller et al. (2012), propõe: Manter a bexiga com baixa quantidade de urina e com baixa pressão no seu interior (evitando o refluxo de urina);
Prevenir infecções urinárias; Promover a continência; Preservar a função dos rins.
A incontinência urinária é uma realidade frequente nas pessoas com lesão medular, sendo caracterizada pela perda de controle do esvaziamento adequado da bexiga. Com a incontinência urinaria, cuidados devem surgir com a integridade da pele na região afetada. Neste contexto, o cateterismo intermitente é utilizado para que haja o esvaziamento da bexiga. Esse é considerado um método seguro para as pessoas com lesão medular com disfunção neurogênica da equipe (FONTE, 2008).
O método mais utilizado e seguro para obter o esvaziamento da bexiga é o cateterismo intermitente limpo, uma técnica que possibilita a preservação da função urinária normal, diminui a possibilidade infecções urinárias, é de baixo custo benefício e ainda retoma a autoestima do lesado medular (FONTE, 2008). A equipe de saúde deve orientar o indivíduo tetraplégico e seu cuidador sobre os procedimentos que o cateterismo limpo necessita:
Material:
Gaze ou pano limpo para limpeza do meato urinário; Lubrificante de gel a base de água com aplicador;
Sonda de cateterismo vesical, de acordo com o tamanho meato urinário e uretra;
Coletor plástico ou outro recipiente plástico dependendo da disponibilidade do indivíduo (FONTE, 2008; SCHOELLER et al., 2012).
Procedimentos:
1. Preparar o material a ser utilizado;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou álcool em gel. Quando uma terceira pessoa for realizar o cateterismo é importante calçar luvas de procedimento, não há necessidade de serem estéreis;
3. Amarrar o cateter no coletor;
4. Limpar o meato urinário da área mais limpa para a menos limpa - utliza-se gaze ou pano limpo com água e sabão;
5. Aplicar o lubrificante em gel à base de água no meato urinário; 6. Introduzir a sonda até a saída da urina;
7. Ao cessar a eliminação, faz-se necessário realizar a Manobra de Valsalva ou respirar profundamente para facilitar a drenagem urinária;
8. Quando cessar a drenagem novamente, retirar aproximadamente 1,5 cm a 2 cm da sonda;
9. Quando cessar a drenagem, pressionar a região pélvica para saída do resíduo até a retirada total da urina. Os passos 7 e 8 devem ser repetidos até não haver mais drenagem alguma de urina;
10. Clampear manualmente a sonda; 11. Retirar a sonda delicadamente; 12. Higienizar e guardar o material;
É importante atentare que o mesmo cateter deve ser utilizado apenas uma vez; se houver reutilização do cateter, esta deve ser limitada a 10 vezes. A higiene do cateter deve ser feita com água e sabão e o enxágue deve ser com água corrente de forma abundante. Os intervalos entre os cateterismos devem ser de 4 a 6 horas (FONTE, 2008; SCHOELLER et al., 2012).
Ressalta-se que as pessoas que possuem disfunção neurogênica na bexiga devem manter um acompanhamento da estrutura e função do sistema vesicourinário, neste sentido, utilizam-se de alguns exames urológicos. São eles:
Urodinâmica: investiga o mecanismo de esvaziamento da bexiga, fornece informações sobre a atividade do esfíncter e pressões uretrais da bexiga;
Pielograma intravenoso: permite visualizar o tamanho, a forma e o trabalho dos rins, ureteres e bexiga;
Tomografia renal: avalia a função e o suprimento sanguíneo dos rins; Cistometrograma: visa reproduzir a reação da bexiga quando ela está cheia de urina e tem como objetivo determinar o tipo de lesão e a quantidade de pressão suportada pela bexiga.
Uretrocistograma (cistograma): mostra o tamanho e a forma da bexiga. Permite também a detecção de refluxo urinário;
Cistoscopia: exame que avalia a uretra e a bexiga a fim de diagnosticar alterações na parte interior da bexiga e na parede da uretra.
Ultrassonografia: evidencia detalhes anatômicos e estruturais, identificando possíveis problemas (SCHOELLER et al., 2012).
Exames laboratoriais também são realizados para tal acompanhamento. São eles:
Clearance da creatinina: indica função renal por meio da urina coletada; Culturas de urina: investiga a presença de bactérias nocivas ao sistema vesicourinário;
Parcial de urina: investiga a existência de leucócitos, o ph, a densidade, a cor e a transparência da urina coletada (SCHOELLER et al., 2012).
Complicações vésico-urinárias
As complicações vesicourinárias são esperadas e um tanto comuns nas pessoas que possuem disfunção neurogênica na bexiga, citamos algumas delas: Hidronefrose - é a distensão e a dilatação da pelve renal, ocasionada de obstrução do fluxo de urina. O fluxo é obstruído pelo retorno da urina da bexiga ao rins pelos ureteres e pela obstrução dos ureteres ou uretra. Tal obstrução gera alta pressão interna que aumenta o volume das estruturas que
constituem os rins. Seu tratamento consiste geralmente em cateterismo vesical intermitente para eliminar a urina que está acumulada, podendo também utilizar drogas e dilatadores uretrais. Em casos mais graves deve-se optar pela cirurgia (SCHOELLER et al., 2012).
Infecção urinária - a maioria das pessoas que apresentam lesão medular está suscetível a infecções urinárias, que ocorrem principalmente pelo esvaziamento incompleto da bexiga, baixa complacência na bexiga ou pelo uso de sonda de demora. A infecção urinária gera sintomas como febre, calafrios, náuseas, cefaleia, espasmos e disreflexia autonômica. É importante orientar a pessoa a ser cuidada e ao seu cuidador para manter a pele limpa, utilizar técnicas adequadas, realizar exames urológicos regularmente, conhecer os sinais da infecção e beber bastante líquido, de acordo com o programa de reeducação vesical estabelecido (FONTE, 2008; SCHOELLER et al., 2012);
Cálculo vesical - a bexiga neurogênica potencializa a formação sólida de sais minerais e outras substâncias, potencializada pela repetição das infecções urinárias e da não eliminação completa dos resíduos urinários durante o cateterismo. Os cálculos formam-se na bexiga e migram pelas vias urinárias causando complicações e dor, atingem diferentes tamanhos (FONTE, 2008; SCHOELLER et al., 2012).
Fistula peno escrotal - ocorre em decorrência ao cateterismo inadequado, que pode gerar lesões traumáticas e infecciosas entre o pênis e o escroto, gerando uma fistula. Ressalta-se a relevância do uso do material apropriado, o tamanho do cateter de acordo com a necessidade e manutenção da técnica do cateterismo de forma adequada e cuidadosa (SCHOELLER et al., 2012).
Cuidados multidisciplinares
Dentre os cuidados multidisciplinares que devem ser orientados e acompanhados pela equipe de saúde que acompanha o lesado medular e seus cuidadores, destacam-se:
Observar o padrão urinário de cada lesado medular. Por meio da análise da ingesta hídrica e a eliminação urinária, detectar quais são os hábito urinários e se há infecções ou complicações urinárias prévias;
Mostrar o lesado medular quais as mudanças surgem no organismo e incentivá-lo a se redescobrir em sua nova condição de vida;
Buscar compreender seu entendimento sobre a incontinência urinária; Orientar quanto aos materiais necessários para a realização do autocateterismo e quais as condições para adquiri-los;
Orientar sobre a importância da ingesta hídrica;
Orientar sobre a observação constante do aspecto da urina eliminada; Estimular a ingesta de alimentos e frutas que acidifiquem a urina (laranja, limão, entre outros);
Orientar sobre o autocateterismo no período noturno - o primeiro cateterismo no leito deve ser feito entre 1 hora a 1 hora e 30 minutos após deitar- se, a fim de possibilitar o preenchimento vesical dos líquidos concentrados nos MMII durante o dia. A elevação do MMII permite que o edema diminua e os líquidos retornem ao sistema vesicourinário;
Identificar fatores de risco para as complicações vésico-urinárias; Apresentar alternativas temporárias à incontinência, o uso de fraldas, coletores e sondagem de demora quando não há uma aceitação imediata ao cateterismo intermitente;
Observar o uso de medicamentos;
Observar a aceitação e enfrentamento em relação à incontinência urinária;
Compartilhar estratégias de enfrentamento da incontinência urinária (SCHOELLER et al., 2012).
Quando há complicações vésico-urinárias, faz-se necessário estabelecer cuidados que devem ser discutidos e orientados pela equipe de saúde. No caso da hidronefrose, é importante investigar as suas causas e se há infecção no trato urinário concomitantemente. No caso de infecção no trato urinário, busca-se: a) investigar os sinais e sintomas; b) orientar sobre a importância de realizar a coleta de urina para exames, como o parcial de urina, urocultura e bacterioscopia; c) estimular o aumento da ingesta; d) observar a integridade da pele nos locais de contato com a urina; e) estimular a higiene do local; f) detectar sinais de infecção ou inflamação no meato urinário e nas mulheres investigar a presença de infecção ginecológica. Para o cálculo vesical, recomenda-se: a) identificar o histórico das condições e hábitos urinários, assim como infecções prévias do trato urinário; b) estimular a ingesta hídrica; c) detectar as causas do cálculo vesical; d) estimular o cateterismo intermitente limpo; e) observar e orientar quanto ao uso de medicamentos; f) investigar os hábitos alimentares, a fim de diminuir a ingestão de alimentos que potencializem a formação de resíduos minerais. Já no cuidado à fístula peno escrotal, busca-se identificar se há casos de infecções prévias do trato urinário, ulceras de pressão na região do ísquio e também se estimula a higiene local, no intuito de proteger a pele (SCHOELLER et al., 2012).
CUIDADOS EM SAÚDE DO LESADO MEDULAR