Greffe de peau
On pourra utiliser n’importe quel type de peau prélevé sur la patiente dans une zone peu visible, cette peau peut être tatouée avant son prélèvement. On utilisera le plus souvent la peau du sillon génitocrural car la cicatrice est alors bien dissimulée et la couleur de cette peau est souvent très proche de celle de l’aréole à reconstruire.
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La technique de prélèvement est simple, sous anesthésie locale ou générale en fonction des cas. Le dessin est effectué sur une patiente en décubitus dorsal, la jambe en abduction externe. Le dessin doit être effectué sur une peau tendue, dans la zone la plus foncée et intéresse la peau dessous du pli génitocrural. On évitera la zone au-dessus à forte pilosité. La longueur de la cicatrice est réduite au minimum, en évitant les « oreilles » latérales. On aura au préalable mesuré le diamètre de la plaque aréolomamelonnaire à reconstruire, ce diamètre sera reporté sur la peau tendue afin de
Figure 32: Prélèvement cutané sur le pli inguinal dans la zone la plus foncée, en forme d‘œil pour éviter les oreilles latérales. (3)
minimiser le prélèvement et d’avoir une peau bien sous tension lors de son transfert, gage de bonne prise de la greffe.
Ce prélèvement doit intéresser toute l’épaisseur de la peau sans la graisse plus profonde (greffe de peau totale).
La fermeture se fera en deux plans, afin d’assurer une bonne solidité de la cicatrice soumise rapidement à des efforts de traction à la marche et de prévenir les lymphocèles fréquentes dans cette zone proche des ganglions inguinaux. Avant de positionner la greffe au niveau du sein reconstruit, il faudra éliminer toutes les zones de graisse profonde en ne laissant que le derme afin de faciliter la prise. Cette préparation s’effectue aux ciseaux fins. On pratique ensuite une désépidermisation de la future zone aréolaire en retirant la couche très superficielle de l’épiderme au bistouri froid ou aux ciseaux fins.
Si on décide de reconstruire le mamelon avec la peau du sein reconstruit, on tatoue cette peau, puis on la repliera sur elle-même pour former un mamelon. Ensuite, on positionnera la greffe de peau inguinale. On positionne cette greffe sur cette zone désépidermisée et on la fixe par huit points cardinaux, qui sont laissés longs afin de comprimer cette greffe par un bourdonnet en fin d’intervention.
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Figure 33: On ressort le mamelon reconstruit par des techniques de Little ou en « F ».
Puis, la greffe est fixée tout autour de l’aréole par un surjet de fil très fin après avoir éliminé l’excédent cutané des deux pointes externes. Une fois fixée sous bonne tension, la greffe est perforée de quatre à huit orifices effectués à l’aide d’un bistouri fin et pointu ; un lavage sera effectué à l’aide d’un cathlon et de sérum physiologique, ce qui permet d’améliorer le contact du greffon et d’éliminer le sang qui pourrait gêner la prise du greffon. Le mamelon sera alors ressorti de sous la greffe en effectuant une petite moucheture centrale.
Ensuite, on confectionne un gros pansement gras de la taille de l’aréole qui permettra de comprimer cette greffe à l’aide des huit fils longs laissés en place. Ce pansement gras est laissé en place trois à cinq jours selon les auteurs et il est ensuite retiré en sectionnant les fils qui permettent de comprimer le greffon. On vérifiera alors que la greffe a bien prise et qu’elle ne « savonne » pas, c’est-à-dire qu’elle ne glisse pas sur le plan profond, signe de mauvaise adhérence de la greffe et donc de complication. Dans ce cas, une cicatrisation dirigée sera nécessaire. Il faudra ensuite continuer les pansements gras pendant quinze à trente jours, jusqu’à disparition des zones cruentées et prise complète du greffon.
Tatouage ou dermopigmentation
La première aréole reconstruite par tatouage a été rapportée en 1975 (101). Le tatouage n'a pas toujours eu bonne réputation, en raison de l'instabilité des couleurs des anciens pigments. Aujourd'hui, on dispose d'excellents pigments à base d'oxydes de fer et/ou dioxydes de titane dispersés dans un gel en suspension, dont la palette de couleurs est très proche des teintes naturelles des aréoles, et qui restent stables.
Il s'agit d'une technique simple et rapide, accessible à tous, souvent trop peu pratiquée par les chirurgiens eux-mêmes, qui délèguent ce geste à une infirmière ou à une esthéticienne. Pourtant, la patiente apprécie particulièrement que le chirurgien effectue lui-même ce dernier temps de la reconstruction.
Le tatouage se fait généralement dans le même temps que la reconstruction du mamelon, ce qui fait toute l'originalité et l'avantage de cette technique. Un tatouage de qualité requiert un matériel irréprochable :
• un appareil de dermopigmentation aux normes CE ;
• des aiguilles à neuf pointes, en forme de peigne, pour définir plus rapidement et plus précisément une grande surface de pigmentation ;
• des pigments naturels d'excellente qualité pour la stabilité des couleurs, conditionnés en dosettes de 2 ml stériles, à usage unique ;
• un nuancier de couleurs ;
• une housse stérile lorsque le geste est réalisé au bloc opératoire avec la reconstruction mamelonnaire (le tatouage peut également être fait de façon isolée, en salle de consultation).
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Un seul temps est nécessaire, dans la majorité des cas, pour obtenir le résultat initial (parfois, une seconde pigmentation permet de renforcer la couleur, 2 à 3 mois plus tard). Par la suite, on proposera de repigmenter environ tous les 4 ans, en fonction de la demande des patientes.
Les résultats sont opérateur-dépendants lorsqu'on débute la technique. En effet, la pression sur l'aiguille, le sens du coloriage vont conditionner l'aspect du tatouage. On doit s'attacher à rendre les contours flous pour un résultat plus naturel. Il faut seulement quelques minutes pour réaliser un tatouage. Plusieurs teintes peuvent être mélangées pour s'approcher au mieux de la couleur à imiter ; avec l'expérience, le choix se porte sur cinq ou six teintes différentes. Pour plus d'harmonie, l'aréole controlatérale peut elle aussi être pigmentée, notamment en cas de teinte claire. Là encore, toutes ces subtilités s'acquièrent avec l'expérience.
En cas de reconstruction simultanée de l'aréole et du mamelon, le tatouage est toujours le premier temps. Lorsque le mamelon est reconstruit par greffe, l'aréole est tatouée en forme de rond, de la taille de l'aréole à imiter, puis la partie centrale est désépidermisée sur environ 1 cm de diamètre pour y intégrer le greffon.
Lorsque le mamelon est reconstruit par lambeau local, une astuce consiste à tatouer l'aréole sous la forme d'un ovale à grand axe vertical, car après prélèvement du lambeau local, la fermeture de la perte de substance engendrée va « écraser » la forme arrondie du tatouage. Cet artifice permet d'anticiper ce phénomène.
Néanmoins, après la suture du lambeau local, un complément de pigmentation permet de parfaire le résultat.