Recherche et mise en correspondance

Os equipamentos utilizados para a realização da tomografia axial computorizada cerebral foram o “General Electric (G&E) SYTEC PLUS” e o “General Electric (G&E) PRO SPEED” no Hospital Geral de Santo António, o “PHILIPS TOMOSCAN SR 4000” no Hospital Distrital de Mirandela e o “SIEMENS SOMATON ART” no Hospital de S. Pedro de Vila Real.

Definiu-se enfarte cerebral como área hipodensa (densidade igual ou inferior a 35 Hounsfield Units), superior a 15 mm no parênquima encefálico na distribuição de um território arterial ou numa zona fronteira de territórios arteriais. Os territórios arteriais foram definidos de acordo com H. Damásio226 e os territórios fronteira segundo Warlow et al.227

Os territórios arteriais fronteira228 correspondem a anastomoses funcionais entre dois sistemas, artérias piais superficiais e as principais artérias cerebrais, e na base do cérebro entre as circulações coroideias ou junção dos territórios distais entre dois sistemas arteriais não anastomóticos, artérias perfurantes profundas e artérias perfurantes piais, no centro semi-ovale. Consideram-se sinais precoces de enfarte cerebral a perda da visualização da fenda insular, do limite externo do núcleo lenticular ou da diferença normal entre a substância cinzenta e substância branca (entre o cortex e a substância branca e entre os gânglios da base e a substância branca), traduzindo formas de hipodensidade em que a substância cinzenta isquémica em relação à substância cinzenta normal fica rapidamente hipodensa. Na fase seguinte a substância branca isquémica fica hipodensa relativamente à substância branca normal e a substância cinzenta fica ainda mais hipodensa, tornando-se assim toda a lesão mais hipodensa que o restante parenquima. Os outros sinais precoces, apagamento dos sulcos corticais ou compressão do ventriculo lateral, descrevem o efeito de massa ou edema que acompanha o enfarte.229-232 _Uma

vez que a hipodensidade acompanha o edema e ambos acontecem simultaneamente na evolução do enfarte, estes termos são usados indiscriminadamente, deve no entanto utilizar-se o termo efeito de massa pois é este que descreve a imagem.

Donnan et al233 definiram lacuna como lesão hipodensa na substância branca cerebral ou núcleos cinzentos da base inferior a 15 mm e que se presume corresponder a uma área de enfarte no território de uma única artéria perfurante; é de notar que se está a descrever uma imagem e o termo “lacuna” é inicialmente uma descrição anatomo-patológica. O síndrome clínico lacunar pode corresponder a localizações anatómicas outras que não só as consideradas por Donnan et al.233

não só ao território das artérias perfurantes hemisféricas mas também a lesões de características idênticas no tronco cerebral e cerebelo.

Definiu-se hemorragia cerebral intraparenquimatosa aguda como área hiperdensa (densidade cerca de 80 Hounsfield Units) relativamente ao parenquima cerebral (densidade de 35 Hounsfield Units), homogénea, redonda ou ovalada, e a maioria das vezes circunscrita.

A transformação hemorrágica do enfarte cerebral foi definida como a área hiperdensa não homogénea que se encontra no interior, ou na periferia, de uma área hipodensa confinada a um só território vascular arterial.

Não existem regras absolutas para distinguir uma hemorragia intraparenquimatosa cerebral primária de uma transformação hemorrágica do enfarte quando esta é precoce e oblitera completamente o enfarte. A existência de uma primeira TAC cerebral mostrando apenas a lesão isquémica (TAC normal ou lesão hipodensa) ajuda ao diagnóstico nestas circunstâncias.

A hemorragia subaracnoideia foi definida como a presença de sangue (densidade superior a 35 Hounsfield Units) no espaço subaracnoideu, cisternas da base, cisura interhemisférica e cisuras insulares; pode existir em simultâneo um hematoma intraparenquimatoso e sangue intraventricular. Quanto à localização da hemorragia, esta pode ser frontal, occipital ou periventricular. Se a quantidade de sangue for pequena e a TAC cerebral realizada um a dois dias após a hemorragia, a não visualização de sulcos corticais ou cisternas da base significa a presença nestes locais de sangue isodenso com o parenquima cerebral.

A avaliação da TAC cerebral nas hemorragias subaracnoideias pode ser realizada segundo os quatro graus de Fisher:234 Não é detectada hemorragia na TAC (1), sangue difuso não suficientemente denso para aparecer como um coágulo homogéneo e espesso (2), sangue denso aparecendo como um coágulo de mais de 1mm de espessura no plano vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular ou ambiente) ou superior a 5x3mm de comprimento e largura no plano horizontal (fissura silviana, cisterna silviana ou interpeduncular) (3) e coágulo intracerebral ou intraventricular mas apenas com sangue difuso ou sem sangue nas cisternas da base (4). Para a determinação da densidade da substância branca dos hemisférios cerebrais, define-se como área hipodensa aquela cuja densidade se encontra entre a densidade considerada normal e a densidade do líquido céfalo-raquidiano, com atribuição de graus de intensidade: (0) sem hipodensidade, (1) ligeira, (2) moderada e (3) severa (Figura 2.5).

A pontuação total da hipodensidade da substância branca é a soma das 3 áreas, frontal, occipital e periventricular; quando existe assimetria na classificação das lesões, por exemplo frontal direita 1 e frontal esquerda 2, considera-se para a pontuação total o valor mais elevado da hipodensidade da substância branca;235 assim o valor da hipodensidade da substância branca varia entre zero (sem hipodensidade) e 9 (hipodensidade severa nas três áreas).

Embora esta escala não esteja validada, a simplicidade da sua aplicação levou a que fosse utilizada; num estudo epidemiológico na comunidade é de antecipar que as TACs realizadas não tenham uma qualidade uniforme, e por isso uma escala simples é útil.

Frontal - 0; Occipital – 0; Periventricular - 0

Frontal - 1; Occipital – 1; Periventricular - 1

Frontal - 2; Occipital – 2; Periventricular - 2

Frontal - 3; Occipital – 3; Periventricular - 3

Figura 2.5 – Imagens da TAC cerebral representando a classificação da hipodensidade da substância

O limite de tempo considerado para a realização da TAC cerebral após o AVC no sentido de ser possível distinguir enfarte de hemorragia foi de trinta dias.66,73,236 _{Após esta data a ressonância}

magnética cerebral é útil para a distinção,236 _{no entanto em estudos epidemiológicos de base}

populacional comunitária é difícil que muitos doentes sejam investigados por esta técnica, pelo menos actualmente. Mesmo usando o limite de trinta dias para a realização da TAC cerebral algumas hemorragias não serão diagnosticadas;237 é por isso importante que a TAC cerebral seja obtida no menor espaço de tempo após o início dos sintomas. A distinção na TAC precoce entre transformação hemorrágica de um enfarte cerebral e hemorragia intracerebral primária é por vezes difícil.238 No entanto, na determinação da incidência e prognóstico das hemorragias intracerebrais primárias tem provavelmente maior importância o não diagnosticar as hemorragias em consequência da TAC cerebral ter sido realizada tardiamente.

Na leitura da TAC cerebral foram consideradas outras lesões vasculares e lesões não vasculares. As TACs cerebrais foram lidas por um neuroradiologista, o qual era informado apenas sobre a existência de um sintoma ou sinal neurológico focal, e seguiu um protocolo já utilizado num estudo multicentrico de AVCs em Portugal, “AVC antes dos 65 anos”.198