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6.3.1. Contextualização

A psoríase (PSO) é uma doença dermatológica sistémica do foro inflamatório e autoimune que afeta 1 a 3% de pessoas no mundo inteiro, sendo no total 150 a 200 mil afetadas em Portugal. A PSO caracteriza-se por zonas de descamação cor-de-rosa, vermelhas ou cinza, associadas, em certos casos com exacerbação da pigmentação [58 - 64].

Ainda não se sabe uma causa definida para a PSO, pensando-se que poderá ter causa genética, podendo ser precipitado por infeções, stress e alguma medicação. A PSO afeta tanto homens como mulheres, não existindo uma tendência direta para um dos sexos e aparece mais frequentemente no início da vida adulta, dos 15 aos 30 anos, e dos 30 aos 40 anos. Apesar de nem sempre a descamação estar exacerbada, a PSO é uma doença que afeta muito a qualidade de vida, já que, para além da possível dor e comichão, os detentores da doença poderão sentir-se excluídos da sociedade e, no caso da PSO se ter estabelecido perto da adolescência, dificuldade de conexão e criação de amigos. Este facto deve-se à semelhança das zonas de descamação com outras doenças contagiosas como a micose, que inconsciente ou conscientemente altera a perceção dos indivíduos pela sociedade [60, 63].

Apesar da prevalência significativa, segundo um estudo efetuado pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa e a Associação de Doentes de Psoríase, o doente é diagnosticado precocemente pelo dermatologista, sendo o seu acompanhamento no setor público considerado insuficiente, segundo parte dos inquiridos. Em contraste, o SNS disponibiliza medicamentos inovadores e recentes para o tratamento da doença sistémica, como é o caso dos medicamentos biológicos, que tratam a doença sistemicamente e não apenas os sintomas locais e, segundo a Portaria n.º 48/2016, de 22 de março de 2016, estes medicamentos, quando adquiridos em hospitais do SNS têm um valor inferior 7,5% ao preço em vigor [65, 66].

Assim, tendo em conta a prevalência e o impacto na qualidade de vida, esta doença necessita de ser do conhecimento populacional como uma doença sistémica, cuja demonstração mais evidente é dermatológica e não contagiosa, com um tratamento

específico capaz de aliviar os sintomas e um conjunto de medidas não farmacológicas, igualmente eficazes para o seu tratamento [61, 63].

6.3.2. Planeamento da atividade

A ideia da realização deste projeto residiu na enorme afluência de pessoas com PSO na FSB, bem como um desconhecimento de diversas medidas não farmacológicas, como o uso de cremes e champôs específicos para a doença, bem como o uso, muitas vezes, indevido e continuado de fármacos tópicos para apaziguar os períodos de exacerbação.

Assim sendo, foi planeado um folheto informativo (Anexo XIX), de fácil acesso ao cliente e que esclarecesse de forma simples os problemas mais frequentemente encontrados com os clientes da farmácia. Este folheto informativo veio concomitantemente celebrar o Dia Mundial da Psoríase, celebrado a 29 de outubro, criando literacia para um problema de saúde que afeta a pele e que, frequentemente, é menosprezado, uma vez que afeções dermatológicas ainda são vistas como um luxo acessório e não como uma doença que merece ser adequadamente tratada por todos os portadores.

6.3.3. Fisiopatologia

A pele é um órgão essencial do nosso corpo, constituindo-se como a primeira e principal barreira entre o interior do organismo e as agressões do meio ambiente, como microrganismos e fatores ambientais, regular o equilíbrio hidrostático e a temperatura corporal. Esta é constituída do exterior para o interior pela epiderme, derme e camada subcutânea ou hipoderme. A epiderme é constituída por subcamadas, nomeadamente a camada ou estrato córneo, constituído por células mortas que se vão destacando por descamação, o estrato lúcido, com células achatadas, o estrato granuloso, com queratina, o estrato espinhoso, onde há a produção de queratina em forma de fuso pelos queratinócitos e o estrato basal, onde são formados os queratinócitos. A epiderme encontra-se revestida por um filme hidrolipídico, repelente de microrganismos e com capacidade de manutenção da flexibilidade das células. A derme, mais espessa que a epiderme, possui duas camadas, a superior e a inferior, sendo constituída por colagénio, elastina, ácido hialurónico, possuem irrigação intensa por um conjunto de vasos sanguíneos e linfáticos e recetores sensoriais. A hipoderme é constituída por adipócitos e vasos sanguíneos [67].

Na PSO há uma híper-proliferação anormal dos queratinócitos da epiderme, que resulta num espessamento da camada espinhosa, alterações vasculares e aumento da produção de citocinas pro-inflamatórias. Devido ao aumento do número dos

queratinócitos e da sua maturação, há um aumento da descamação da camada córnea, sendo apenas de 4 dias na PSO, enquanto que num indivíduo saudável é de 4 a 6 semanas, o que resulta, consequentemente, no estreitamento da camada córnea. Os queratinócitos anormais estimulam a produção de vasos sanguíneos, através do fator de crescimento vascular endotelial e do fator de crescimento derivado das plaquetas e a sua vasodilatação, o que resulta na libertação de células imunes como os linfócitos e neutrófilos, que mantêm o processo inflamatório por produção de citocinas [69, 70].

Assim, podemos distinguir vários tipos de PSO: vulgar ou em placas, gutata, inversa, eritrodérmica, ungueal e artrite psoriática. A PSO vulgar é a mais comum, infetando cerca de 90% dos casos diagnosticados e caracteriza-se pela presença de lesões avermelhadas, com contornos bem definidos, com relevo e cobertas com uma camada acinzentada ou prateada. Este tipo de PSO é mais comum nos joelhos, cotovelos, couro cabeludo e parte inferior das costas. A PSO gutata caracteriza-se por lesões pequenas vermelhas tipicamente no tronco e membros, com início repentino na infância ou adolescência, podendo ser resolvida ou evoluir para PSO crónica em placas. A PSO inversa apresenta lesões vermelhas com superfície lisa, mais comuns nas pregas mamária, glútea, axilar e virilhas, a eritrodérmica presente quase na totalidade da superfície corporal, pode advir do tipo vulgar gradualmente ou ter um aparecimento súbito. A PSO pustulosa com presença de bolhas brancas de pus dolorosas, comuns nas unhas e palma das mãos e pés, apresentando manifestações sistémicas como febre e mal-estar, podendo evoluir para um desfecho fatal. Por último, a PSO ungueal e a artrite são complicações da doença, sendo a ungueal comum na PSO do tipo vulgar. A PSO ungueal afeta cerca de 80% dos diagnosticados, estando presente maioritariamente nas unhas das mãos e sendo caracterizada por pequenas saliências. A Artrite Psoriática acontece em 30% dos doentes e é muito debilitante, afetando articulações isoladas, por erosão articular da cartilagem [58-60, 69].

6.3.4. Sinais e Sintomas

Tal como referido anteriormente, os sinais da PSO consistem em xerose, ou seja, pele extremamente seca, com as lesões descamativas características de cada tipo de PSO e hiperpigmentação localizada. Convém realçar que, frequentemente, não ocorre dor, comichão, nem sintomas sistémicos como febre e mal-estar, mas estes podem estar presentes em alguns tipos de PSO, como já referido [63, 64].

6.3.5. Causas

A causa da PSO ainda não está completamente esclarecida, admitindo-se que poderá ter influência genética, uma vez que se observa uma maior probabilidade de

desenvolver a doença caso já se possua um indivíduo com a mesma doença no seio familiar, infeções, principalmente de bactérias estreptocócicas e HIV, que podem exacerbar ou precipitar a doença, stress e a toma de alguma medicação, como é o caso de lítio, antimaláricos, β-bloqueadores e anti-inflamatórios não esteroides. Em adição, alergénios alimentares, ambientais, tabaco e álcool podem exacerbar e precipitar o aparecimento da doença [60-63].

6.3.6. Diagnóstico

O diagnóstico da PSO é estabelecido por um médico dermatologista, por análise das lesões, historial clínico e familiar e por recurso a técnicas que permitam o estabelecimento da gravidade e diminuição da qualidade de vida, como o Índice de Gravidade e Extensão da Psoríase (PASI), Percentagem da Superfície Corporal Afetada (BSA) e Índice Dermatológico de Qualidade de Vida (DLQI). Em alguns casos será indicado realizar uma biopsia de pele [61, 64].

6.3.7. Tratamento

O tratamento da PSO não é curativo, pelo que se deve centrar nas necessidades individuais dos doentes. Como a patologia alterna entre fases de exacerbação e remissão, o objetivo do tratamento reside na manutenção do indivíduo no estado de remissão.

6.3.7.1. Tratamento Farmacológico

Dentro do tratamento farmacológico sistémico, o tratamento mais recente baseia-se nos fármacos biológicos, que atuam seletivamente sobre alguns constituintes do sistema imunitário e são usados em casos mais graves da doença. Estes fármacos diminuem o PASI e, simultaneamente, apresentam um perfil farmacoterapêutico seguro e eficaz [60, 61, 68, 69].

Os fármacos ativos são anticorpos monoclonais humanos, como o adalimumab e quiméricos, como o infliximab e proteínas de fusão, como o etanercept, que atuam por bloqueio do Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α), entre outros fármacos.

Podem ser usados retinoides como o etretinato e a acitretina, com o objetivo de controlar a proliferação exacerbada de queratinócitos e, como tal, aumentar a espessura do estrato córneo. Estes fármacos estão associados a efeitos teratogénicos, pelo que devem ser adotadas medidas contracetivas em mulheres férteis durante o tratamento e até 3 anos após. Outros efeitos secundários incluem fragilidade capilar e ungueal, dislipidemia e OP [60, 61, 68, 69].

Para um tratamento incidente nos mecanismos inflamatórios e imunitários pode usar-se o metotrexato, causador de toxicidade hepática ou a ciclosporina, para grávidas e pessoas com recidivas de PSO estagnada, apresentando inúmeras contraindicações, como hipertensão arterial e toxicidade renal [60, 61, 68, 69].

6.3.7.2. Tratamento Não Farmacológico

O tratamento não farmacológico é eficaz e recomendado, mesmo que em associação com outro tratamento. Primeiramente, a exposição à radiação seja ela na exposição ao sol ou em fototerapia é extremamente benéfica. A exposição solar moderada, pela presença dos raios ultravioleta tende a melhorar as lesões, sendo muito económica. Para a exposição o doente deve ter em atenção a moderação da exposição, uma vez que as queimaduras solares tendem a piorar a PSO [28-63].

A fototerapia, exposição a radiação ultravioleta (UV), seja ela UVA (PUVA) ou UVB também são muito eficazes, sendo a PUVA mais eficaz, mas com mais efeitos secundários relacionados com a fototoxicidade. Para a realização de PUVA, convém realçar, a necessidade de administrar psolareno concomitante, já que o psoraleno torna o organismo suscetível à radiação UVA [28 - 63].

Por último, a utilização de cremes tópicos específicos pode ser suficiente para o tratamento de formas mais simples da doença, prevenindo ou contrariando a exacerbação. Assim, é conveniente o uso de emolientes para a hidratação da pele em xerose que, para além de dar conforto, torna o estrato córneo mais flexível. O uso de loções, champôs e cremes com agentes queratolíticos, como o ácido salicílico e a ureia, que diminuem a espessura das lesões. O tratamento com queratolíticos e emolientes é recomendado para uso diário, tanto em exacerbações ou remissões. Pelo contrário, os corticosteroides tópicos são recomendados em fases de intensificação, já que possuem efeitos anti-inflamatórios e diminuem as lesões características. Tratamento com análogos da vitamina D tópicos são frequentemente recomendados como primeiro tratamento, por interferirem com o ciclo celular dérmico, controlando, assim, a proliferação exagerada dos queratinócitos [28-63].

6.3.8. “Psoríase” na Farmácia Sá da Bandeira Porto

Tal como foi referido, a escolha do tema residiu no desconhecimento associado essencialmente ao tratamento da doença.

Durante a implementação do projeto e aquando de atendimentos específicos na área aquando da implementação do projeto, pude observar que as pessoas reconheciam alguns tratamentos, como os biológicos, menosprezando muitas vezes outros tratamentos igualmente benéficos. Em diferentes atendimentos, pude explicar a

importância do uso dos corticosteroides apenas em fases de exacerbação da doença, já que mais do que um cliente me disse que se sentia melhor com a toma contínua. Após explicação dos efeitos secundários e da sugestão de cremes com queratolíticos como substituição dos corticosteroides em fase de remissão.

Efetivamente, verifiquei um desconhecimento total dos queratolíticos e dos seus efeitos por parte destes doentes, sendo que os mesmos usavam emolientes específicos e corticosteroides, reconhecendo os seus benefícios. Assim, durante a aplicação do projeto pude dar a conhecer a grande parte dos utentes os benefícios dos queratolíticos, para o corpo e para o couro cabeludo.

Queria apenas realçar que em nenhum dos projetos desenvolvidos foi sugerido um produto e marca específica, dando sempre oportunidade ao cliente de escolher a marca que queria, bem como o produto e gama que desejassem.