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tal ponto que mereceu ser estudado em capí­ tulos especiais por Marfan, Hutinel, Hanshalter que dâo como conclusões nos seus trabalhos o ser a tuberculose ganglionar a forma mais frequente de tuberculose nas crianças.

São os ganglios cervicais os mais frequen­ temente atingidos pelo bacilo de Kock. Vêem a seguir os ganglios ■ traqueo­bronquicos e rae­ sentericos, que se tornam muito interessantes pela sintomatologia que determinam o prognos­ tico que permitem fazer. A frequência do ataque a estes grupos, excedendo em muito o ataque a quaisquer outros, indica­nos uma preferencia subordinada certamente ao seu fácil acesso ao bacilo, porque são eles os órgãos de reacção das vísceras mais frequentemente atingidas: os pul­ mões e os intestinos. Está, com efeito, provado que é por inalação e ingestão que o bacilo entra mais frequentemente na economia. Podem, contudo, os ganglios ser atingidos sem que os pulmões e os intestinos o sejam, porque o bacilo pode atravessar as mucosas deixando­as inte­ gras como o provaram Berhing e Calmette nos seus estudos. Para os ganglios traqueo­bron­ quicos é Dienlafoy que coloca a lesão inicial nas amígdalas ou em qualquer solução de con­ tinuidade de mucosa bucal: daqui o mal esten­ de­se aos ganglios sub­maxilares e cervicais que por seu turno, comunicando com os traqueo­bron­ quicos aí conduzem o gérmen da doença.

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Os pulmões podem tuberculizar-se ulterior- mente.

Se os grupos que cito são os mais frequente- mente atingidos, não quer isto dizer que o sis- tema ganglionar não possa ser atingido na sua generalidade. E' muito frequente encontrar a micropoliadenia generalizada em tuberculoses crónicas e no doente que apresento essa micro- poliadenia era percebida com facilidade.

São variadas as lesões que podemos obser- var num ganglio atingido pela tuberculose : assim, indo das formas mais simples para as mais complexas, podemos encontrar: hipertrofia simples com induração, hipertrofia com amo- lecimento, ganglio com sementeira de granula- ções tuberculosas, ganglios em degenerescência caseosa que pelo amolecimento podem chegar á formação de um abcesso frio ganglionar; en- fim ganglios duros, cuja capsula e estroma so- freram a transformação fibrosa.

A hipertrofia simples mostra o ganglio com o tecido normal na aparência, por vezes um pouco descorado; pode conservar-se assim du- rante muito tempo, pondo em duvida a sua natureza tuberculosa. A hipertrofia com amo- lecimento mostra-nos o tecido de côr violácea e de consistência mole. Muitas vezes podemos encontrar nestas formas granulações cinzentas, cuja sede se encontra na embocadura dos lin- fáticos aferentes. Estas granulações podem con- glomerar-se para dar os nódulos que sofrem

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a fusão caseosa e amolecimento, apresentando então todas as formas que nomeei. A tuber- culose segue, pois, aqui a mesma evolução que em todos os outros órgãos. No doente que apresento encontrei a micropoliadenia genera- lizada, ganglios com hipertrofia simples e com amolecimento e numerosos ganglios muito hiper- trofiados e em marcada fusão caseosa.

A tuberculose ganglionar não marcha sempre da mesma maneira, como se deduz das noções de anatomia patológica; segundo predomina a tendência para a esclerose ou para a caseifica- ção, assim também são diferentes as consequên- cias e variável o prognostico. O processo pode estender-se além do ganglio, e o abcesso ser intra e extra-ganglionar.

A adenite tuberculosa pode ser mono e pluri-ganglionar; neste ultimo caso, ainda temos que considerar a afecção dos ganglios de um só grupo ou de grupos diferentes; os ganglios podem ainda encontrar-se completamente inde- pendentes ou então conglomerar-se, tornando-se aderentes e indistintos por uma ganga de pe- riadenite. Ao principio sentem-se bem as nodo- sidades de resistência elástica e, rolando debaixo dos dedos, mais tarde a consistência diminue quando o ganglio entra em degenerescência caseosa.

Desde este momento o processo pode esten- der-se aos tecidos visinhos, dando o adeno flei- mão tuberculoso que abrindo para o exterior

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dá origem a fistulas de supuração tenaz, de bordos delgados, irregulares e deprimidos e dei- xando como restos cicatrizes disformes. Antes de se conhecer a natureza tuberculosa desta afec- ção, enquadrava-se este todo no chamado escro- fulismo que já não tem hoje a significação vaga de outrora.

Nos indivíduos atingidos por esta doença, nós temos que encarar a sintomatologia geral, inte- ressante como é toda a sintomatologia geral de intoxicação tuberculosa: O doente, geralmente criança, apresenta-se emagrecido e num estado de caquexia particular. A pele é pálida, mate, por vezes amarelada, seca e rugosa.

Apertando de modo a formar-lhe pregas e abandonando-a depois, demora algum tempo a desplissar-se. Ha desenvolvimento do sistema piloso, que se nota principalmente nos cilios que são longos e sedosos e nos cabelos que são lon- gos e finos. Muitas vezes este hipertricose esten- de-se mais longe havendo doentes que apresen- tam uma lanugem que se nota principalmente no meio das costas, acompanhando a espinha dorsal e adiante das orelhas, que são brancas e quasi transparentes. As veias formam linhas azuladas debaixo da pele, que parece encontrar-se mais transparente. A' palpação pode encontrar-se o baço debaixo das falsas costelas. Ha uma micropoliadenia que se pode observar pela pal- pação do pescoço, axilas e virilhas, consti- tuída por numerosos ganglios duros e do tama-

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nho de grãos de chumbo. Existe quasi sempre

abatimento, anorexia, mudança de caracter, que

se torna apático; podem notar-se ainda pertur- bações intestinais consistindo em vómitos e diar- rea. A febre aparece por vezes, mas é muito irregular; pode notar-se muitas vezes á tarde, mas pode estar também muitos dias sem apare- cer. No doente que apresento a temperatura oscilava quasi sempre entre 38o e 3 8o, 5. De toda

esta sintomatologia geral, apresentava o meu doente: abatimento, anorexia por vezes, carac- ter triste, desenvolvimento do sistema piloso notado principalmente nos cilios, que eram muito negros, longos e sedosos, rede venosa superficial muito nitida e de côr azul, micropoliadenia, ma- greza que se notava nos olhos fundos e arcadas dentarias, sobresaindo entre os lábios, febre, ta- qui-cardia e perturbações digestivas, apresentan- do-se aqui sobre a forma de crises de diarrea e obstipação. Tinha a pele muito flácida e seca, mas de noite apresentava por vezes suores abun- dantes. Tinha as mãos húmidas quasi sempre. O branco dos olhos era de um brilho e de uma brancura notável, destacando bem ao lado o tom baço da pele; mucosas descoradas. Tem muita importância esta sintomatologia geral, porque é muitas vezes só por ela que somos levados a fazer o diagnostico de intoxicação tuberculosa, quando ainda não podemos precisar bem o foco da doença. Mas o que é verdade, é que por vezes a sintomatologia geral falta quasi completamente

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e pela autopsia vamos observar numerosas mar- cas da tuberculose. Por outro lado, esta sintoma- tologia pode encontrar-se a seguir a certas doen- ças como o sarampo, gripe, coqueluche, sem que o diagnostico tuberculoso possa ser posto. Con- tudo, pode ser que os bacilos já existam nesses organismos em estado de infeccionizaçâo momen- tânea para depois serem vencidos sem que se pudessem observar lesões por eles produzidas.

Adenopatías traqueo-bronquícas