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Depois das adenopatias cervicais e traqueo- bronquicas, são estas as que mais frequente- mente se encontram. São quasi sempre secun- darias as lesões dos intestinos. O seu diagnostico

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é difícil, por ser restrita a sua sintomatologia. Com efeito os fenómenos da compressão são pouco acentuados por causa da extrema mobili- dade nos órgãos visinhos, e só pode ser notada a adenopatia quando os ganglios se encontram extraordinariamente hipertrofiados. Temos a con- siderar sinais físicos e sinais funcionais:

Os sinais físicos são-nos dados pela inspecção e palpação. A inspecção poucos elementos nos fornece;'são muitos, na verdade, os estados que podem fazer aparecer um ventre volumoso ou um ventre deprimido, sem que esse estado esteja sob a dependência de uma tuberculose mesente- rica. A rede venosa é mais desenvolvida no abdomen e região lombar do que em qualquer outra região. Pela palpação podemos sentir os ganglios mesentericos, mas somente quando se encontram extremamente hipertrofiados, porque o intestino forma uma almofada a impedir a sua percepção.

Quando os ganglios hipertrofiados são em grande numero, podem formar uma massa de em- pastamento, atravez da qual se podem transmitir- as pulsações da aorta abdominal de modo a podermo-las sentir.

Sintomas funcionais. — São determinados pela compressão dos intestinos e dos vasos. A com- pressão dos intestinos só muito raramente se observa, porque eles pela sua mobilidade se de- fendem com extrema facilidade. Pode, contudo,

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acontecer que os fenómenos de periadenite pro- voquem no peritoneu cxudações em tal quanti- dade que possam vir a formar aderências.

A compressão sobre vasos pode dar-se so- mente na veia cava inferior e aorta abdominal. A compressão da veia cava inferior traduz-se pelo edema nos membros inferiores, que se en- contrava no doente que apresento, e pelo esta- belecimento da rede venosa suplementar igual- mente existente neste caso.

CAPITULO III

Diagnostico

Elementos de diagnostico, consoante a localização. Formas de diagnostico fácil e formas de dia- gnostico difícil.

Perante a vastidão da sintomatologia descrita, e dando-se o caso de que muitos desses sinto- mas podem ser determinados por numerosas afecções, fácil é de prever que o diagnostico se torne por vezes bem difícil, chegando mesmo a nunca ser posto na inteira verdade.

Sendo a sintomatologia diferente, conforme a localização, vou neste capitulo estudar o diagnos- tico das adenopatias nos dois grupos ganglionares mais frequentemente atingidos: adenopatias tra- queo-bronquicas e adenopatias mesentericas.

Adenopatía traqtieo-bronquíca.—Embora de dia- gnostico por vezes difícil, é este das adenopatias mais facilmente diagnosticavel.

Na região cervical, o doente pode seguir cada dia o desenvolvimento dos seus ganglios e as va- rias fazes porque eles vão passando, desde a hipertrofia até ao amolecimento e supuração. E' a forma de diagnostico mais fácil. Na região mesen-

53 terica só com imensa dificuldade se pode pôr o diagnostico de tuberculose ganglionar. Nos grupos traqueo-bronquicos, embora se encontrem casos muito avançados sem terem sido diagnostica- dos como aconteceu no doente que apresento, nós os podemos descobrir um pouco mais precocemente . do que na região mesenterica, porque os ganglios aqui, tendo de hipertro- fiar-se num espaço limitado por paredes resis- tentes, necessariamente teem que ir comprimir um ou outro orgâo, produzindo então sintomas que nos fazem suspeitar da sua existência. Não quer isto dizer que se encontrem sempre na adenopatia traqueo-bronquica, fenómenos de com- pressão, porque podem existir grandes hipertro- fias sem que os órgãos visinhos sejam impres- sionados, ou por não serem englobados na zona da periadenite, ou pela situação muito superficial dos ganglios, que vindo somente a contrair rela- ções com a parede toraxica dão sinais físicos e ausência de sinais funcionais.

Por outro lado, pequenos ganglios ha que podem dar importantes sinais funcionais logo que englobem órgãos que reajam fortemente. De modo que podemos considerar o diagnostico nestas adenopatias ora fácil, ora difícil; fácil, quando o quadro sintomático apresentado é quasi patognomonico; difícil, quando os sintomas são muito atenuados ou isolados ou então quando se encontram somente sinais de compressão que podem ser determinados por numerosas afecções.

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Consideremos o diagnostico diferencial com as afecções com que mais facilmente se pode confundir.

Dizem vários autores que se deve suspeitar sempre da existência da adenopatia traqueo-bron- quica em crianças que tossem habitualmente e são sujeitas a acessos de bronquites de repe- tição. A tosse apresentada por estas crianças sobrevem por quintos, por vezes acompanhada de injecção das conjuntivas. Pelo modo como se manifesta, semelhando a tosse de coqueluche, se lhe chamou tosse coqueluchoide. Temos, pois, que fazer o diagnostico com esta afecção. Na coqueluche o quinto é mais prolongado, ha um sibilo inspiratório da entrada precedendo o ata- que, ha vómitos terminais. Além disso, a coque- luche vai diminuindo de intensidade, enquanto que a tosse da adenopatia tuberculosa conti- nua por longos mezes, com a mesma inten- sidade.

Pode simular a asma pelos seus acessos dis- pneicos, quando estes sobreveem no meio de uma aparente saúde perfeita; faremos bem o diagnos- tico, sabendo que a asma essencial é rara nas crianças e ao mesmo tempo investigando pela auscultação os vários sinais que acompanham a adenopatia e que faltam na asma.

A «cornage» expiratória pode confundir-se com a produzida pelas vegetações adenóides, po- rém nestas o timbre é mais elevado e desaparece com a compressão do nariz.

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Nos casos em que o edema e a congestão da face são muito acentuados parecendo impor o doente como um renal ou um cardíaco, o exame das urinas e do coração bastam para nos afas­ tarem do erro.

Quanto ás afecções nos órgãos do medias­ tino, que pela sua sintomatologia podem simular a adenopatia, temos que fazer o diagnostico dife­ rencial com as aneurismas da aorta, com a hiper­ trofia do timo, com o cancro do esofago e com as adenopatias não tuberculosas.

O diagnostico com a aneurisma da aorta deve fazer­se do seguinte modo : investigando a existên­ cia de um abaulamento num ponto determinado da parede toraxica, de um novo centro de pulsações, do duplo sopro percebido pela auscultação, do au­ mento da area de macissez nos vasos, do estado ■vertiginoso frequente. Estes sintomas são outros tantos elementos a favor da aneurisma.

. O diagnostico com a hipertrofia do timo é difícil, porque ambas as afecções dão macissez nos mesmos pontos, só com a diferença que a macissez dada pela hipertrofia é mais regular­ mente triangular e da base para cima o que se não vê na hipertrofia ganglionar.

O diagnostico com o cancro do esofago deve fazer­se pela disfagia, pelos fenómenos de com­ pressão do frenico e pelo cateterismo que no caso de cancro nos pode trazer produtos cancerosos. Além disso, o cancro no esofago é muito raro na infância.

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Falta agora determinar se a adenopatia obser- vada é de natureza tuberculosa.

Alguns autores não admitem adenopatias ba- nais, dizendo que quando os ganglios estão hiper- trofiados a tal ponto que possam ser revelados ao exame clinico, se pode afirmar a sua especifici- dade. Outros dizem que esta adenopatia pode aparecer como consequência de anginas, sa- rampo, gripe e coqueluche. Na pratica devemos observar o estado geral do doente, procurar a positividade da anti-reacção de Von Pirquet, investigar a existência de lesões associadas em outros órgãos. Finalmente, devemos considerar de natureza tuberculosa todas as adenopatias traqueo-bronquicas, que se tornam demoradas em crianças sujeitas a bronquites de repetição.

Tenho falado até aqui somente no diagnos- tico clinico. Vou dizer agora, embora resumida- mente, algumas palavras sobre o diagnostico radiológico, porque a radiologia vem auxiliar a clinica no que ela tem de insuficiente.

Para interpretar com verdade as imagens apresentadas no écran, é necessário conhecer o normal para depois distinguir o patológico.

Normalmente encontra-se no écran uma som- bra, destacamos nitidamente sobre o espaço claro dos pulmões e correspondendo á região medio-to- raxica. Ao lado desta sombra aparecem muitas vezes sombras hilares que são interpretadas como produzidas por ganglios hipertrofiados. Temos, contudo, que considerar causas de erro,

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porque muitas vezes nâo condiz a observação radiológica com o que se observa em autopsias dos mesmos indivíduos. Assim, teem-se encon- trado no vivo sombras hilares que se in+repre- tam como ganglios, e que tendo falecido o doente e a que tendo sido feita a autopsia, se não encon- traram esses ganglios. Parece então que essas sombras que se notavam no vivo eram deter- minadas pelos vasos engorgitados do sangue, e que na faze agonica se esvasiaram. Estas cau- sas de erro não devem fazer desprezar este meio de diagnostico, que por vezes é o único que revela uma lesão que o exame clinico mais cui- dadoso nunca revelaria.

Adenopatías mesentericas. — Como repetidas ve-

zes tenho dito neste estudo, é esta uma das for- mas de adenopatia de diagnostico mais difícil; podemos sempre suspeitar da sua existência, mas nunca poderemos senão com dificuldade afir- má-la.

O desenvolvimento dos ganglios profunda- mente situados, embora por vezes seja grande, nunca se torna perfeitamente perceptível e mesmo quando encontramos na cavidade abdominal mas- sas extranhas teremos que fazer o diagnostico diferencial, porque não é somente a tuberculose mesenterica que assim se manifesta.

Quando haja péritonite tuberculosa com for- mação do «gateaux» peritoneais, estes podem confundir-se com os ganglios hipertrofiados: o

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diagnostico a fazer é investigar que é a serosa peritoneal atingida pelos outros sinais, que nos revelam o seu ataque. No caso de péritonite, contudo, devemos pensar sempre na existência de uma adenopatia similar.

No caso que apresento, em razão-de ter dia- gnosticado a péritonite, a ela ligava aqueles nodu^ los que sentia, e só quando notei o edema nos membros inferiores por defeito de circulação de retorno, que se encontrava prejudicada, é que pensei na possível existência da adenopatia, mas ainda assim nunca pensei que ele apresentasse o extraordinário desenvolvimento que notei na autopsia.

Os nódulos podem ainda confundir-se com acumulações estercorais, mas estas são mais mo- veis, depresiveis e facilmente evacuáveis por meio de um purgante.

A confusão com neoplasias de qualquer ordem, que se encontrem nos órgãos contidos na cavidade abdominal, é afastada pelo estudo ao estado geral e da evolução. A propagação da neoplasia a outros órgãos é decisiva por vezes.

Prognostico

A tuberculose ganglionar não marcha sempre da mesma maneira, como facilmente se vê estu- dando a sua anatomia patológica: segundo pre- domina a tendência para a esclerose ou para

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a caseificação, assim também as consequências são diferentes e o prognostico variável. Nos casos em que haja tendência para a esclorose redu- zem-se naturalmente as complicações e o doente curará clinicamente enquanto que, quando o processo caminha para a caseificação, todas as complicações se podem produzir e algumas rapi- damente mortais. O prognostico varia também conforme a sede: no pescoço deixa como restos cicatrizes disformes e por vezes repugnantes aos seus portadores; no tórax são tão numerosas e tão graves as complicações que, a pensar nas suas consequências, estas seriam sempre fatais quando a evolução fosse para a caseificação. Com efeito, a perfuração da traquea, do esofago, dos brônquios, da artéria pulmonar são de um prognostico reservadíssimo.

A tuberculose mesenterica só raramente dá complicações tão alarmantes, e por isso o seu prognostico fica reduzido ao prognostico da tuberculose ganglionar quasi unicamente.

O prognostico ainda varia, conforme o ataque ganglionar é primitivo ou secundário, e lesões noutros órgãos é quando é primitiva, a tendência para a cura tem muito maiores probabilidades.

Todavia, qualquer que seja a forma, devemos pensar sempre que uma adenopatia tuberculosa, mesmo latente, é um deposito de bacilos que de um momento para o outro podem distribuir-se por todo o organismo, produzindo numerosas lesões viscerais e mesmo numa inteira gene-

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ralizaçâo. Esta generalização manifestasse então por tuberculoses agudas, granulia, etc.

Além disso, doentes portadores de tuber- culoses ganglionares latentes adquirem uma sen- sibilidade especial em frente do bacilo, de modo que uma infecção da mesma espécie, vinda dó exterior, dá muitas vezes uma evolução aguda ao processo. - . :---:

Temos que considerar também a influencia funesta de certas doenças, como o sarampo a coqueluche e a gripe que, sobrevindo nestes por- tadores de bacilos, apressam a sua acção, prepa- rando o terreno ao ataque pela inferiorização orgânica que produzem.

CAPITULO IV

Tratamento

O tratamento da tuberculose ganglionar pode ser medico ou cirúrgico. Aqui é o tratamento medico que tem a primazia, porque tem que ser feito sempre qualquer que seja a forma porque se manifeste a tuberculose. Com efeito, a tuber- culose é uma infecção geral com manifestações locais £ a estas somente se dirige o tratamento cirúrgico.

O tratamento medico compreende uma terapêu- tica higiénica e uma terapêutica medicamentosa.

A terapêutica higiénica é profilática quando afasta as crianças facilmente tuberculisaveis (de temperamento linfático, descendentes de pais tuberculosos), de outras que já estão atingidas. E' curativa quando utilisando o bom ar, a luz solar, a alimentação cuidadosa e o repouso, eleva as faculdades de defeza no organismo de maneira a que ele melhor resista ao ataque.

A cura de ar deve fazer-se afastando a criança da cidade, onde o ar respirável é mau, para o campo e preferivelmente para a beira-mar, numa região temperada e abrigada dos ventos.

As vantagens do ar marinho são múltiplas: pobreza em baterias, maior quantidade de oxige-

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nio e ozono oferecido a cada inspiração, existên- cia no ar de princípios salinos e maior regulari- dade na temperatura.

Por tudo isto, os climas marítimos são aqueles que mais notável influencia exercem sobre a nutrição geral. Muitos indivíduos ha, contudo, que sendo nervosos e sensíveis passam mal nestes climas, que muito os excitam.

A luz solar tem também uma notável influen- cia sobre as tuberculoses ganglionares. Atua, be- neficiando o estado geral do doente por modifica- ção de nutrição e multiplicação da hemoglobina. Mas a sua acção não se limita a isto, porque ele parece ter ainda uma influencia electiva e -resolu- tiva nas lesões ganglionares.

A terapêutica medicamentosa visa a levantar o estado geral, modificando-lhe as faculdades de nutrição ou modificando a constituição dos humo- res e a combater certos sintomas produzidos pela adenopatia.

Como medicação geral, podemos utilizar: o óleo de fígado de bacalhau, o iodo sob a forma ou xarope iodo-tanico, os fosfatos, os arsenicais, os sais de cálcio, etc.

Como medicação especifica, podemos utilizar as tuberculinas.

A medicação sintomática visa principalmente a combater a tosse coqueluchoide e os acessos dispneicos. Contra a tosse usam-se os medica- mentos anti-spasmodicos, tais como a beladona, o aconito, a codeína. Contra os acessos dispnei-

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cos usa-se o brometo de potássio, a beladona, a antipirina, as ventosas secas, etc.

A disfagia combate-se por uma alimentação escolhida e pelos analgésicos.