Tableau 4 : Classification simplifiée de lřAAO de la RD [47]:
Stade Définition
1 : RDNP minime Présence de microanévrismes et/ou de microhémorragies rétiniennes.
2 : RDNP modérée Présence de microanévrismes et/ou de microhémorragies rétiniennes et de signes de souffrance ischémique rétinienne comme des hémorragies rétiniennes plus profondes, des dilatations des veines en chapelet, des anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (AMIR) moins sévère que dans le stade 3.
3 : RDNP sévère ou pré-proliférante
On retrouve les anomalies précédentes et on applique la règle « 4-2-1 »qui est définie par la présence à lřexamen du fond dřœil dřun des 3 critères suivants : -Microanévrismes et/ou microhémorragies rétiniennes nombreuses >20 dans chacun des 4 quadrants de la périphérie rétinienne.
-Veines dilatées en chapelet dans 2 quadrants de la périphérie rétinienne. -AMIR dans un quadrant de la périphérie rétinienne.
4 : RD proliférante Présence de néovaisseaux pré-rétiniens ou pré-papillaires (devant la tête du nerf optique). Plus le nombre et la surface des néovaisseaux augmentent plus le risque de complication est élevé.
RD à haut risque de cécité
Néovaisseaux pré-papillaires >1/3 DP ou néovaisseaux associés à une hémorragie intra-vitréenne/rétro-hyaloïdienne.
RD compliquée Hémorragie intra-vitréenne totale, décollement de rétine, rubéose irienne,
glaucome néovasculaire.
Tableau 5 : Classification dřOMD [48]:
Stade Définition
Œdème maculaire minime Épaississement rétinien ou exsudats secs distants du centre de la fovéa
Œdème maculaire modéré Épaississement rétinien ou exsudats secs sřapprochant du centre de la macula mais nřatteignant pas le centre
Œdème maculaire sévère Épaississement rétinien ou exsudats secs atteignant le centre de la macula
Œdème maculaire tractionnel Traction vitréo maculaire ou membrane épimaculaire
Éléments de pronostic péjoratif Ischémie maculaire
Placard exsudatif rétrofovéolaire
VI. DEPISTAGE :
Comment dépister :
Bien que la photographie de la rétine puisse servir d'outil de dépistage pour la rétinopathie, elle ne se substitue pas à un examen complet de la vue, qui devrait être effectué au moins initialement et par intervalles par la suite (tous les 2 à 4 ans).
La photographie du fond dřœil réalisée grâce à une rétinographie non mydriatique est une alternative à lřophtalmoscopie, a été validée par un très grand nombre dřétudes européennes [46].La conférence européenne de Liverpool sur le dépistage de la RD a désigné la photographie du fond dřœil comme méthode de référence (http://www.drscreening2005.org.uk)
Si une RD de sévérité égale ou supérieure au stade de RDNP modérée est diagnostiquée, un examen complet de la périphérie du fond dřœil sera réalisé après dilatation pupillaire pour établir le diagnostic et le degré de sévérité de la RD.
Qui dépister et à quel rythme :
En lřabsence de RD sur un ou plusieurs examens annuels, un contrôle tous les 2 ans peut être proposé. Sřil existe une rétinopathie lřexamen doit être répété au moins une fois par an. Si la rétinopathie progresse ou est menaçante, les examens seront plus fréquents (Tableau 6).
Chez le diabétique de type 1, dont le début du diabète est connu avec précision, le dépistage de la RD peut débuter après 5 années de diabète.
Chez le diabétique de type 2 ou LADA,le dépistage doit être systématiquement réalisé au moment du diagnostic.
Situations particulières :
Certaines circonstances imposent une surveillance rétinienne plus rapprochée car elles exposent à un risque dřaggravation rapide de la RD.
-La puberté : le dépistage doit débuter à partir de 12 ans et devenir impérativement annuel à partir
de 15 ans.
-La grossesse: les femmes diabétiques qui prévoient une grossesse ou qui sont enceintes doivent
être informées sur le risque de développement et /ou la progression de la RD. Les examens oculaires doivent se faire avant la grossesse ou au 1ertrimestre, puis ces patientes doivent être surveillées tous les trimestres et pendant 1 an après l'accouchement, comme l'indique le degré de rétinopathie.
Une RD pré-proliférante ou une RDP avant la grossesse est une contre-indication temporaire à la grossesse et une indication au traitement par laser.
-Surveillance de la RD après équilibration rapide de la glycémie
Une aggravation de la RD peut être observée dans les 3 à 6 mois après amélioration rapide de la glycémie chez des patients diabétiques antérieurement mal équilibrés. Elle peut particulièrement sřobserver dans 4 circonstances : mise sous pompe à insuline chez le diabétique de type 1, instauration dřune insulinothérapie chez un diabétique de type 2 en hyperglycémie chronique, après greffe
pancréatique ou chirurgie bariatrique. Un examen ophtalmologique doit être pratiqué avant intensification thérapeutique dans ces situations. La surveillance ophtalmologique est nécessaire ensuite tous les 3 mois pendant les 12 mois suivant la normalisation glycémique.
-Chirurgie de la cataracte
Une aggravation de la RD peut survenir au cours de lřannée post opératoire. Une évaluation de la sévérité de la RD doit être réalisée avant toute chirurgie. Un traitement par laser devra être réalisé pour toute RDNP sévère ou RDP. En cas de RDNP modérée, une surveillance tous les 3 à 4 mois doit être réalisée pendant lřannée postopératoire.
1) Surveillance de la RD
La surveillance de la RD sřadresse aux patients ayant une RD. Elle doit être réalisée obligatoirement par lřophtalmologiste avec un examen clinique complet et une dilatation pupillaire.
Les examens non invasifs doivent être privilégiés (photographie couleur avec dilatation pupillaire et OCT).