En Europe de l’Ouest environ 20 000 patients par bassin de population de 10 millions d’habitants sont traités par radiothérapie conventionnelle chaque année. Environ 20% des tumeurs irradiées expriment une certaine radiorésistance aux photons utilisés en routine.(130-132)
Indications Incidence
(n/105 personnes)
Part éligible à
l’hadronthérapie (%) # cas/an
Cancers bronchiques non à petites cellules
54 20 1080
Cancers gastriques 16 45 720
Cancers de prostate 80 25 575
Cancers hépatiques 10 50 500
Cancers des VADS 13 25 325
LMNH 14 20 380
Cancers du rectum 11,4 20 228
Cancers du pancréas 9,8 20 196
Cancers de la vessie 10,1 15 152
Cancers du col utérin 6,7 20 134
Mélanomes de l’uvée 0,6 100 60
Tumeurs cérébrales 2,3 25 58
Cancers des voies biliaires 2,7 20 54
Sarcomes des tissus mous 1 40 40
Lymphomes de Hodgkin 2 20 40
Cancers anaplasiques de la thyroïde
0,7 45 32
Cancers des glandes salivaires 0,5 45 23 Cancers de l’enfant 0,6 (3,6 pour la
population pédiatrique) 15 9 Chordomes < 0,1 100 6 Chondrosarcomes < 0,1 100 3 TOTAL 4515
Tableau 17 : Incidence et part potentiellement traitables par hadronthérapie pour les principaux
cancers, normalisation pour une population de 10 millions d’européens ; source : réseau ENLIGHT
Le coût d’un projet d’hadronthérapie incluant la construction du bâtiment, de l’accélérateur, des lignes de champs est estimé à 100 millions d’euros. A ceci il faut ajouter les frais opérationnels (électricité...) et humains. Le prix de revient d’un traitement par hadronthérapie est deux à trois fois supérieur à la RCMI.
Le système de santé recquiert un rapport bénéfice clinique/coût élevé en comparaison avec les meilleures technologies disponibles en routine afin d’accorder le remboursement de l’acte. Une étude du Karolinska Institute (Suède) publiée en 2005 par Lundkvist a estimé ce rapport bénéfice clinique/coût pour 4 localisations (prostate, sein, tête et cou et médulloblastomes pédiatriques) en comparant la potonthérapie à la radiothérapie conventionnelle. Il en est resorti que pour des patients sélectionnés quant à leur niveau de risque de rechute, la protonthérapie s’avère compétitive et pour les médulloblastomes, elle permet même de réaliser des économies (23 600 !/patient) et une meilleure qualité de vie à long terme. Il reste donc à déterminer pour chaque situation clinique à déterminer la modalité d’irradiation la plus efficace et les centres disponibles et à venir sauront recruter une masse de patients séléctionnés afin de produire des essais cliniques contrôlés randomisés.
Figure 80 : Coût moyen des traitements anti cancéreux en 2008. Crédit : brochure du
Prescription
Le rapport de l’AIEA et de l’ICRU mentionné déjà plus haut souligne l’importance à standardiser et harmoniser la prescription en
hadronthérapie tant les pratiques japonaises et européennes diffèrent. Rapellons qu’en radiothérapie conventionnelle, la dose totale (absorbée) est apportée en 5 fractions de 2 Gy apportées quotidiennement par des photons, 5 jours sur 7, au Planned Target Volume (PTV). En hadronthérapie, il faut tenir compte de diverses modifications :
- modification du fractionnement et de l’étalement en tenant compte de la loi linéaire quadratique : l’hypofractionnement est généralement utilisé sans majorer la toxicité (augmentation de la dose par fraction et diminution du temps total de traitement). modification de la qualité de la radiation avec nécessité de déterminer l’EBR pour l’effet biologique donné, au point de prescription dans le faisceau donné
- moindre pénombre/diffusion latérale et en profondeur
- expériences cliniques et biologiques passées Tout ceci fait que la dose absorbée (D) délivrée
dans ces conditions nécessite d’être pondérée par des facteurs biologiques (WisoE) pour obtenir une dose isoefficace (DisoE) c’est à dire le même résultat clinique de sorte que :
DisoE = D x WisoE
Par exemple, pour un faisceau d’ions carbone utilisant un pic de Bragg étalé de 6 cm de largeur, une valeur d’EBR de 3 est choisie, en gardant un étalement/fractionnement équivalent-photons tel que !/" = 10 Gy pour les effets aigus + 0,6 Gy par jour de traitement supplémentaire si l’étalement est modifié). On notera ainsi :
WisoE (C+ ; SOBP = 6cm ; RBE = 3 ; !/"photons aigu = 10 Gy ; +0,6 Gy/j)
Figure 81 : Les volumes cibles
Il faut toujours rapporter la dose absorbée et la dose par fraction au niveau des points ou volumes d’intérêt ainsi que la particule utilisée, son énergie, la modalité active ou passive de délivrance, le nombre de champs, leur taille et orientation, la position et la profondeur du pic de Bragg.
Ainsi il ne suffit pas simplement de multiplier la dose absorbée par l’EBR pour obtenir la dose équivalente (sauf si l’étalement/fractionnement sont conventionnels). L’ICRU ne recommande ainsi pas la precription en dose équivalente (unité : Gray équivalent
EBR = 1,1 Isodose 100% Dose = 11 GyE EBR = 1,39 Isodose 80% Dose = 11,1 GyE EBR = 1,5 Isodose 50% Dose = 7,5 GyE
Figure 82 : Variation de l’EBR le long du parcours des protons pour une
dose prescrite de 10 GyE par un faisceau : prise en compte par le TPS. Crédit : R. Ferrand. # fractions photons X # fractions ions Dion
Tableau 17 : Abaques permettant de calculer la dose par
fraction isoefficace (2 Gy) pour des ions carbone (effets tardifs)
Le compte-rendu d’irradiation devrait plutôt mentionner la dose absorbée (D) et la dose isoefficace (DisoE). Ceci est judicieux lors de l’interprétation des essais cliniques ou lorsque l’on mixe photons et ions légers. Par exemple, le prescripteur devrait inscrire :
« Le patient a reçu une dose absorbée de 20 Gy avec des ions carbone, isoefficace
à une dose en photons de 60 Gy par fractionnement conventionnel. » (ce qui signifie
que WisoE = 3). La dose isoefficace peut être notée avec l’unité Gy (IsoE).
« Le patient a reçu 20 Gy [60 Gy (IsoE)]. » ou mieux « Le patient a reçu 20 Gy [60 Gy (IsoE ; C+ ; EBR = 3]. »
Pour conclure, l’ICRU recommande quelques points spécifiques à l’hadronthérapie : - prescrire et rapporter la dose à des volumes (PTV) plutôt qu’à des points ; - spécifier la dose à une profondeur particulière du faisceau afin de générer le
moins d’erreurs possibles du TPS compte-tenu des incertitudes du pouvoir d’arrêt notamment en fin de parcours. Généralement nous choisissons le milieu de plateau du pic de Bragg étalé et non les pentes ;
- spécifier la dose dans une zone de faible gradient de dose ;
Le rapport de radiothérapie devrait mentionner en outre, comme pour les traitements conventionnels :
- les D50 et D50isoE : dose médiane (isoefficace) au PTV
- les D95 et D95isoE : dose minimale (isoefficace) délivrée sur 95% du PTV - les D2 et D2isoE : dose maximale (isoefficace) reçue par 2% du PTV.
Les histogrammes dose-volume doivent fournir les mêmes indications pour les organes à risque.(133)