Les rapports de pouvoir à l’interne

São os recursos vitais para a continuidade da vida, para o crescimento e desenvolvimento, reparo dos tecidos do corpo e para o funcionamento humano integrado. Os recursos essenciais relativos aos elementos ar, água e alimento para a ação do Autocuidado, segundo OREM (1995), são: estabelecer a quantidade de cada recurso solicitado para o funcionamento integral do organismo, ajustando os fatores internos e externos; preservar a integridade das estruturas anatômicas e psicológicas; apreciar as medidas agradáveis de respirar, comer e beber, porém sem abusos que levam a doença ou ausência de bem estar.

Manutenção da respiração

A obesidade impõe profundas alterações no sistema respiratório e na demanda metabólica. Obesos apresentam consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono aumentadas, tanto em repouso quanto durante o exercício (AULER JÚNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).

Os efeitos da obesidade sobre o aparelho respiratório são complexos e dependentes do grau e da distribuição da obesidade além da idade, e vão desde alteração dos volumes pulmonares até alterações funcionais pulmonares que levam a distúrbios da relação ventilação perfusão (V/Q), causando aumento da velocidade de equilíbrio das trocas gasosas (SOARES JÚNIOR et al., 2006).

Pacientes obesos mórbidos são frequentemente hipoxêmicos (LIBANORI et al. 2006), provavelmente devido ao fechamento de pequenas vias aéreas observado neste tipo de doente, da posição anormal do diafragma e da necessidade de eliminar maior produção diária de dióxido de carbono (SILVA et al., 2007).

A diminuição da capacidade residual funcional (CRF), por sua vez, pode ser agravada com as mudanças de decúbito para a posição supina (CHARLEBOIS; WILMOTH, 2004), e com uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC), que causam maior restrição do diafragma por deslocamento do conteúdo abdominal em direção ao tórax. De forma geral, quanto maior o IMC, maior o comprometimento respiratório e maior a ocorrência de comorbidades que complicam a obesidade mórbida, tais como a síndrome da apneia obstrutiva do sono e a síndrome da hipoventilação do obeso (SOARES JÚNIOR et al., 2006).

Na prática profissional, observa-se que, quanto maior a extensão da incisão cirúrgica abdominal, maior a limitação da expansibilidade torácica em decorrência da dor, resultando em um padrão respiratório ineficaz.

As complicações respiratórias agudas pós-operatórias são duas vezes mais frequentes nos pacientes obesos do que nos não obesos (CENEVIVA et al, 2006). A maior parte dessas complicações respiratórias decorre de causas pré-operatórias, como doença prévia pulmonar; gasometria arterial alterada; capacidades, volumes e fluxos alterados; e, no intra-operatório, pelas ventilações inadequadas, o tempo cirúrgico prolongado, abertura abdominal, aumento do tempo de ventilação mecânica, aumento do tempo de imobilização e outras. Observou-se uma melhora dos padrões respiratórios em pacientes submetidos à operação bariátrica com

alterações obstrutivas respiratórias após 180 dias de pós-operatório (SILVA et al, 2007).

Dentre as complicações respiratórias pós-operatórias, destacam-se as atelectasias, o tromboembolismo pulmonar, a febre e a tosse produtiva, as alterações quanto ao consumo de oxigênio na indução anestésica, predispondo a infecções pulmonares e à diminuição da capacidade residual funcional, sendo que a otimização do estado respiratório desses pacientes antes da operação, incluindo fisioterapia (mobilização precoce), broncodilatadores, profilaxia antibiótica e a orientação para cessar o tabagismo, podem diminuir os riscos pulmonares pós- operatórios (SILVA et al, 2007; BERENGUER et al., 2007).

Burns et al. (1994), ao compararem o volume corrente e a frequência respiratória em diferentes posições em pacientes com obesidade, distensão abdominal e ascite, observaram que, a posição de Trendelenburg reverso a 45° resultou no aumento significativo do volume corrente e diminuição da velocidade respiratória quando comparada com elevação da cabeceira da cama a 90°.

Para Charlebois e Wilmoth (2004), como os pacientes com obesidade apresentam um risco elevado para refluxo gástrico e pneumonia por aspiração, eles devem ser colocados em posição de Trendelenburg reverso a 45° após sua estabilização hemodinâmica para diminuir a ocorrência de aspiração.

Assim, a avaliação das vias aéreas superiores e da função pulmonar é indispensável para orientar a prevenção de complicações durante a anestesia e no período pós-operatório (LIBANORI et al. 2006).

A dor pós-operatória, bem como o tipo de analgesia e a imobilização prolongada, influenciam para uma possível hipoxemia, sendo que, no pós-operatório imediato, existe o oferecimento maior de oxigênio ao paciente. Além da dor e do tipo de analgesia, o tipo de incisão, o tempo cirúrgico, a posição supina, a distensão abdominal, favoreceriam a paralisia diafragmática, elevação das cúpulas e o aparecimento de atelectasias, que reduziriam em muito o conforto do paciente e a fisioterapia efetiva.

INDICADORES EMPÍRICOS IDENTIFICADOS: Hipoxemia, apneia, taquipneia,

respiração artificial, atelectasia, dor, tromboembolismo pulmonar, tosse seca, dispneia aos pequenos esforços.

Cada indivíduo tem exigências alimentares distintas, segundo a característica de seu organismo e a sua situação biológica. De acordo com os processos que ocorrem nas células, a nutrição, no organismo, não é uma função, mas é o resultado do conjunto de funções harmônicas e solidárias entre si que têm por objetivo manter a integridade normal da matéria e assegurar a vida (DOVERA, 2007).

A presença da obesidade é relacionada ao aumento de deposição de gordura corporal consequente a um balanço energético positivo resultante do aporte energético de origem alimentar maior que o gasto metabólico. A maior ou menor capacidade do organismo de aumentar seu estoque de gordura dependerá da resposta de cada indivíduo em relação ao meio ambiente, ingerindo maior quantidade de energia em função do seu gasto energético, geneticamente adaptado para a disponibilidade de alimentos do meio onde vive (LERARIO; LOTTENBERG, 2006).

Existem algumas hipóteses para a explicação da ascensão da obesidade no mundo, entre elas a mudança nos padrões alimentares, observadas pela diminuição no consumo de fibras, frutas, hortaliças e os tradicionais alimentos da mesa brasileira, o arroz e o feijão, bem como o aumento no consumo de produtos industrializados, ricos em gorduras, principalmente nas regiões mais desenvolvidas do Brasil, e açúcares, que conferem à dieta maior aporte calórico. Associa-se a esta hipótese a diminuição do gasto energético dos indivíduos em decorrência da urbanização da vida moderna (VEDANA et al., 2008).

Recentemente, tem sido observado que os maiores incrementos da obesidade têm ocorrido em populações de países em desenvolvimento que apresentaram uma transferência da população rural para grandes centros urbanos e adquiriram novos hábitos alimentares, aumentando a quantidade de alimentos, utilizando alimentos de maior densidade calórica e realizando menor esforço físico nas atividades diárias, por passar a dispor de maior facilidade em obter alimentos, o que anteriormente dependia das atividades de caça e cultivo braçal (LERARIO; LOTTENBERG, 2006).

Em decorrência das consequências provocadas pela obesidade mórbida, faz- se necessária a busca de uma intervenção mais eficaz na conduta clínica de obesos graves e, assim, a indicação das operações bariátricas vem crescendo.

Pacientes obesos são propensos à Doença de Refluxo de Gastresofágico. Além disso, a pressão abdominal aumenta o risco de vômito e pneumonia por aspiração (IDE; FARBER; LAUTZ, 2008).

A cirurgia de redução do estômago para obesos mórbidos limita a ingestão de alimentos pela formação de um pequeno reservatório gástrico. As mudanças na dieta alimentar dos pacientes bariátricos dizem respeito à quantidade e a velocidade de absorção do alimento ingerido (SANCHES et al., 2008).

Após a cirurgia, os pacientes são obrigados a seguir uma dieta rigorosa, que é iniciada com a ingestão de líquidos. Uma a duas semanas após da cirurgia, podem-se iniciar alimentos pastosos e, após um mês, a dieta leve. Náuseas e vômitos são geralmente causados por superalimentação ou pela deglutição de fragmentos maiores de alimentos. A desidratação é muito comum após o procedimento cirúrgico, e é atribuída principalmente à baixa ingestão de líquidos, podendo ser exacerbada pela ocorrência de vômitos e diarreia (HIRSCHFEID; STOERNELL, 2004; SANCHES et al., 2008)

Os nutrientes necessários por todos os pacientes incluem água, proteína, carboidratos, gorduras e vitaminas. Os fluidos ingeridos adequadamente são essenciais para qualquer sucesso no processo da perda de peso, contudo, beber e comer ao mesmo tempo pode aumentar a distensão gástrica, resultando em desconforto, vômitos e outros indícios de dilatação pilórica (NEGRÃO 2006).

A reeducação alimentar do paciente e a monitorização da perda de peso deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar. Este acompanhamento deverá ser realizado rotineiramente com a análise criteriosa dos seguintes fatores: monitorização da perda do excesso de peso, inclusive com avaliação da composição corpórea; presença de sinais clínicos associados a carências nutricionais específicas, com ênfase nas deficiências de micronutrientes; análises laboratoriais e acompanhamento da ingestão alimentar (SOARES; FALCÃO, 2007).

Nesse sentido, cabe ao enfermeiro, como membro da equipe multidisciplinar, participar dessa avaliação, verificando a aceitação da dieta recomendada e estando alerta ao balanço hídrico do paciente e presença de sinais e sintomas como náuseas, vômitos, enjoos, tonturas, deficiências nutricionais, entre outros que podem caracterizar problemas nutricionais.

Alterações no paladar e nas preferências alimentares também ocorrem com frequência. Muitos pacientes têm dificuldade em comer certos tipos de alimentos, como carne vermelha, de consumo habitual antes da cirurgia. Algumas vezes, após a cirurgia, pode ocorrer a Síndrome de Dumping, que é uma das complicações pós- operatórias e consiste em uma resposta fisiológica aos açúcares simples, caracterizada por tremor, sudorese, sensação de mal estar, taquicardia e, muitas

vezes, intensa diarreia. Isso decorre do poder osmótico dos açúcares simples, além da liberação de insulina (HIRSCHFEID; STOERNELL,2004).

INDICADORES EMPÍRICOS IDENTIFICADOS: peso, IMC, hábitos alimentares,

intolerância alimentar, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, desidratação, perda de peso, restrição alimentar, deficiência nutricional, tremor, sudorese, sensação de mal estar, taquicardia, alteração no paladar, distensão abdominal.

4.1.1.2 A provisão de cuidados associada a processos de eliminação e