Rappel physiopathologique

1. La maladie de behcet :

L’étiopathogénie de la maladie de Behcet¸ demeure inexpliquée, de nouvelles données suggèrent que la réaction inflammatoire au cours de la MB résulte d’une perturbation de l’homéostasie de la réponse immunitaire innée et adaptative chez des individus génétiquement prédisposés. Il en découle une activation des lymphocytes T au niveau du sang périphérique et des sites inflammatoires.

À ce jour, HLA-B51 demeure le principal facteur de susceptibilité génétique. Les études génomiques récentes ont confirmé cette donnée et ont permis de mettre en évidence de nouveaux gènes de susceptibilité (IL10, IL-23R, IL-12RB2).

Un agent infectieux bactérien pourrait déclencher la maladie par une réponse anormale des cellules T vis-à-vis des HSP (heat shock proteins) bactériennes provoquant secondairement, par réactivité croisée, la prolifération de cellules T auto-réactives vis-à-vis des HSP humaines. Différents agents infectieux ont été étudiés, et il en ressort que Streptococcus sanguis serait l’agent pathogène le plus incriminé.

Récemment, il a été démontré un déséquilibre des lymphocytes T consistant en l’expansion des Th1 et Th17 et une diminution des lymphocytes T régulateurs (Treg). Les cytokines de type IL-17, IL-23 et IL-21 jouent un rôle déterminant. Les principales cellules impliquées dans l’inflammation au cours de la MB sont les polynucléaires neutrophiles, les lymphocytes T CD4+ et les cellules cytotoxiques.

Enfin, il a été clairement établi qu’une dysfonction de la cellule endothéliale joue un rôle dans la MB.

Il a été démontré qu’in vitro, le sérum de patients atteints de MB augmentait l’adhésion des PNN aux cellules endothéliales via la stimulation des cellules CD11a et CD18 sur les PNN et l’ICAM-1 et les CD54 sur les cellules endothéliales. À travers la forte induction de chémokines et des molécules d’adhésion, ainsi que de la sécrétion d’IL-17, les lymphocytes Th17 jouent très probablement aussi un rôle dans le recrutement et l’hyperactivité des PNN Les progrès réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de la MB seront certainement à l’origine de développement de nouvelles thérapeutiques plus efficaces que les traitements disponibles. [9]

2. Les anevrismes de l’aorte sur maladie de behcet

Un anévrisme artériel se définit par une portion amincie et affaiblie d’une paroi artérielle qui subit une déformation par dilatation. Cette dilatation est permanente, localisée avec perte du parallélisme des parois

Contrastant avec l'athérome classique, sténosant, qui est essentiellement une pathologie de l'intima des artères, l'anévrisme acquis est une maladie de la média caractérisée par la disparition des cellules musculaires lisses associée à un phénomène destructif des composantes de la matrice extracellulaire, en particulier de l'élastine (fig 4) compensé par un phénomène reconstructif, essentiellement fibreux remodelant le vaisseau dilaté sous l'effet de la contrainte tensionnelle. [10] [11]

Le taux d'élastine est diminué de 77 % en moyenne dans la média d'aortes anévrismales. [12] Ces mesures sont confirmées par les données histologiques des anévrismes : la média est considérablement atrophiée et son architecture normale a disparu. En revanche, l'épaisseur de la paroi aortique peut être conservée par synthèse compensatrice de collagène, à partir de l'adventice (couche la plus externe de la paroi) [FIG 6]

Bien que plusieurs types cellulaires soient capables de synthétiser des élastases, chez l'homme, seuls le polynucléaire neutrophile et le macrophage peuvent produire des élastases en quantité importante. Il a été montré in

vitro que le macrophage était la cellule la plus efficace dans la dégradation de

l'élastine insoluble. [13] [14]

Au-delà des activités protéasiques, se pose la question des circonstances de leur apparition dans la média aortique. Élastase et collagénase s'inscrivent en fait dans un complexe enzymatique sécrété dans des conditions de migration et

L'induction d'une réaction inflammatoire au sein de la média aortique chez le rat induit une sécrétion significative d'élastase et la dégradation de la matrice extracellulaire.[14]

Par ailleurs, la plasmine potentialise les effets d'une dose infra-lésionnelle d'élastase et produit un véritable anévrisme. De façon similaire, la plasmine potentialise l'activité de dégradation de la matrice extracellulaire induite par les macrophages [15].

3. Les faux anevrismes de l’aorte sur maladie de behcet

Un pseudo-anévrisme ou faux anévrisme est une petite poche de sang communiquant avec une artère et secondaire à la rupture de la paroi de cette dernières. Le sang est alors contenu par les structures adjacentes.

Il se distingue de l'anévrisme, cette dernière conservant l'intégrité de sa paroi. Classiquement, l'anévrisme comporte un collet large (partie la reliant avec l'artère) et le pseudo anévrisme un collet étroit.

L’isthme de l’aorte, est une zone de faiblesse anatomique par sa disposition, comme zone de transition entre :

- L’aorte descendante, fixée par les artères intercostales au rachis. - Et l’aorte ascendante ainsi que la crosse, solidaires au cœur, et dont

la fonction exige une certaine mobilité dans le sac péricardique

Dans le contexte d’une paroi artérielle inflammé fragilisée, cette même disposition anatomique est à l’origine de micro-traumatismes qui seront éventuellement a l’origine de la constitution d’un faux anévrisme

Figure 6: Image histologique modèle expérimental d’anévrisme aortique chez le rat, provoqué par la perfusion localisée d’élastase réf [12].

Ce modèle reproduit la pathologie humaine : dilatation en rapport avec la disparition de l’élastine pariétale, formation d’un thrombus endoluminal persistance d’un chenal circulant.