Le fonctionnement harmonieux de ces différentes structures est dépendant d’un contrôle neurologique adapté.
Les spécificités du bas appareil urinaire associant une musculature lisse et une musculature striée impliquent une double innervation, à la fois végétative et somatique constituée par :
− les centres du cerveau (encéphaliques) : Au niveau cortical : programme mictionnel
Au niveau sous cortical : rôle d'inhibition (de blocage)
Au niveau du tronc cérébral : il reçoit des afférences inhibitrices (des informations bloquantes venues de la périphérie) et inhibe les centres médullaires
Au niveau du cervelet : régulation.
− les centres de la moelle épinière (médullaires) :
dorso-lombaires sympathiques: D11-L2 (nerf hypogastrique) sacrés parasympathiques : S2 à S4 et surtout S3 (nerf pelvien) / sacrés : surtout S4, puis S2 et S3 volontaire (nerf Pudendal anciennement nerf honteux).
Figure n°176 : Centres d’innervation vésico-sphincterienne
Le système nerveux végétatif : le sympathique contrôle la phase de remplissage (relaxation vésicale) alors que le parasympathique joue un rôle essentiel dans la phase de vidange.
Le système nerveux somatique : n’intervient quant à lui que sur l’activité de la musculature du Plancher pelvien et sur le sphincter strié externe.
1. Innervation de la vessie et de l’urètre
1.1. La sensibilité et ses voies
Les récepteurs sont nombreux dans la muqueuse, la sous-muqueuse et les couches musculaires lisses de la vessie et de l’urètre. Les baro et tenso-recepteurs (pression) annexés aux muscles lisses transmettent leur influx via les nerfs pelviens (parasympathiques) vers la corne postérieure de la moelle sacrée.
Les récepteurs sensibles à la température et à la douleur sont essentiellement concentrés dans la région du col et du trigone. Les influx sont transmis par les nerfs hypogastriques (sympathiques) vers la corne postérieure de la moelle dorsolombaire.
Certaines voies s’arrêtent dans les centres réflexes , d’autres poursuivent leur course jusqu’aux centre supérieurs où la sensibilité est perçue consciemment.
1.2. Les voies motrices
Les fibres efférentes sympathiques et parasympathiques cheminent vers la vessie et l’urètre via respectivement le nerf hypogastrique et les nerfs pelviens. Les fibres sympathiques dérivent des deux derniers segments dorsaux et des deux premiers segments lombaires ; elles traversent les ganglions sympathiques lombaires latéro-vetebraux et rejoignent le plexus hypogastrique supérieur qui se divise en deux contingents droit et gauche et se jette à la partie supérieure du plexus hypogastrique inférieur.
Les éléments parasympathiques sont issus des segments S2 et S4.Ils empruntent le trajet des nerfs pelviens et rejoignent le plexus hypogastrique inférieur ou plexus pelvien.
1.3. Innervation intrinsèque
Ø La densité et la représentation des fibres nerveuses autonomes sont variables dans les différentes parties du bas appareil urinaire. La vessie est abondamment pourvue en fibres nerveuses qui forment un plexus dense parmi les cellules musculaires lisses du Détrusor. La majorité de ces fibres sont de nature cholinergique.
L’innervation adrénergique est par contre très clairsemée et semble plus en rapport avec les vaisseaux qu’avec les cellules musculaires L’innervation de l’urètre est sous la dépendance du système nerveux Orthosympathique.
D’un point de vue fonctionnel, il est maintenant bien établi que le système nerveux végétatif agit sur le muscle lisse par l’intermédiaire de neurotransmetteurs et que c’est la répartition des récepteurs au sein du bas appareil urinaire, autant que la distribution des fibres nerveuses, qui conditionne la spécificité de la réponse.
L’acétylcholine et la noradrénaline sont deux principaux neurotransmetteurs habituellement rencontrés dans le système nerveux autonome ; l’acétylcholine est aussi le neurotransmetteur du système nerveux somatique.
Dans le système parasympathique l’acétylcholine est le neurotransmetteur à la fois pré et post-ganglionnaire. Le détrusor est grandement peuplé en récepteurs cholinergiques de type muscarinique.
Dans le système sympathique, le neurotransmetteur pré-ganglionnaire est aussi l’acétylcholine ; alors que le neurotransmetteur post-ganglionnaire est ici la noradrénaline. Les récepteurs adrénergiques sont de deux ordres : les récepteurs α et les récepteurs ß. Ils se distribuent différemment au sein du bas appareil urinaire.
Les récepteurs α dont la stimulation détermine une contraction de la fibre musculaire lisse tributaire se trouvent principalement dans la région du col vésical et de l’urètre. La stimulation des ß récepteurs entraîne la relaxation de la fibre musculaire adjacente. Ils sont répartis en petit nombre dans le détrusor.
Ainsi retrouve-t’on une complémentarité entre les deux éléments du système nerveux autonome au sein du bas appareil urinaire : le parasympathique contrôle la vidange vésicale et le sympathique intervient lors de la phase de remplissage en inhibant la contraction vésicale par blocage de la transmission au niveau du ganglion parasympathique, en favorisant la relaxation du détrusor par stimulation des ß-récepteurs répartis dans la portion mobile de la vessie, et en augmentant les résistances urétrales en stimulant les alpharécepteurs au niveau du col et de l’urètre.
2. Innervation du sphincter strié et du releveur
Il est habituellement décrit que l’innervation du sphincter strié passe sur le plan sensitif et sur le plan moteur par le nerf honteux interne . Ces neurones prennent naissance dans le noyau d’Onulf, dans la corne antérieure de la moelle, au niveau S2-S3-S4, sortant par les trous sacrés antérieures où ils forment le plexus honteux dont le nerf honteux représente l’élément
terminal ; il chemine sous le releveur de l’anus auquel il donne son innervation. Les éléments profonds assurent eux l’innervation du sphincter strié urétral.
Figure n°177 : Innervation de la vessie et de l’urètre Interprétation du schéma ci-dessous :