a. Volume résiduel
Il doit être inférieur à 10 % du volume mictionnel. Le volume résiduel doit toujours être mesuré juste après la miction. Un volume résiduel élevé doit toujours être interprété avec prudence et contrôlé à plusieurs reprises. Lors de mesures répétées, le volume résiduel le plus bas doit toujours être choisi. Une seule mesure d’un résidu post-mictionnel nul permet d’affirmer que le patient vide complètement sa vessie, ce qui ne signifie pas forcément qu’elle ne présente pas une hypocontractilité vésicale ou un obstacle. La mesure du volume résiduel est sujette à caution chez les patients porteurs de diverticules vésicaux ou de reflux vésico- urétéral.
b. Pression détrusorienne de base
Elle correspond à la pression régnant dans la vessie lorsqu’elle est vide. Elle est normalement inférieure à 20 cmH2O. L’obésité ou le port d’un corset peuvent augmenter la pression vésicale de base.
c. Perception du besoin
La perception du besoin d’uriner est habituellement analysée lors de la cystomanométrie. On décrit [4] la première sensation de remplissage vésical (B1), correspondant à la première sensation que le patient a lors du remplissage. Il est normalement perçu à environ 50 % de la capacité vésicale.
Le premier besoin d’uriner (B2) « normal » survient à environ 75 % de la capacité vésicale et correspond à une première sensation de besoin de miction, mais que le patient peut aisément différer. Le besoin intense d’uriner (B3) « besoin d’uriner persistant » perçu à environ 90 % de la capacité vésicale.
En réalité, l’analyse de la perception du besoin d’uriner est fort discutable. Il est difficile de faire comprendre au patient à quoi correspondent exactement ces besoins. La sonde urétrale en place peut modifier les perceptions habituellement ressenties.
Enfin, la reproductibilité de ce paramètre a été peu documentée.
En pathologie, la vessie peut être hypersensible (première sensation précoce et/ou besoin intense trop précoce), hyposensible (première sensation diminuée avec perception tardive du premier besoin de remplissage vésical), voire n’entraîner la perception d’aucun besoin. La perception du besoin peut s’accompagner anormalement de douleurs ou d’urgenturie (besoin d’uriner soudain et irrésistible).
d. Activité du détrusor
Normalement, lors du remplissage vésical, la pression augmente très progressivement. Il est possible d’inhiber toute activité détrusorienne jusqu’à une miction programmée. La survenue de contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage définit l’hyperactivité détrusorienne.
Ces contractions peuvent survenir spontanément ou à la suite d’épreuves de stimulation (changement de position, audition d’eau qui coule, immersion des mains dans l’eau, test à l’eau glacée, etc.) [7, 9].
Chez des patients présentant des signes cliniques d’hyperactivité vésicale, la contraction vésicale ne surviendrait spontanément que pour un patient sur deux.
L’immersion des mains dans l’eau révélerait la contraction pour 20 % des patients. Le meilleur test de stimulation serait de s’asseoir sur les toilettes vessie pleine (68%).
Initialement, l’International Continence Society (ICS) exigeait une variation de pression d’au moins 15 cmH2O pour affirmer une contraction non inhibée du détrusor. Cette définition, assez réductrice, a été assouplie par la suite. Toute variation de pression non artefactuelle peut être considérée comme une contraction [7, 9]. Il est très important de noter les symptômes ressentis pendant la contraction.
Deux types d’hyperactivité détrusorienne sont décrits :
• l’hyperactivité détrusorienne phasique (survenue d’ondes de contractions caractéristiques quelles que soient leur durée ou leur amplitude, qu’elles entraînent ou non une fuite, qu’elles soient ou non perçues par le patient) ;
• l’hyperactivité détrusorienne terminale (survenue d’une contraction détrusorienne involontaire non inhibable apparaissant à la capacité maximale cystomanométrique et entraînant souvent des fuites, voire une vidange vésicale). L’interprétation de ces contractions détrusoriennes est délicate. Lors de cystomanométries de remplissage chez des volontaires sains, des contractions sont observées chez 10 % des patientes. Ce taux est de 45 % lors de bilans urodynamiques ambulatoires.
Chez des patients présentant des signes cliniques d’hyperactivité vésicale, des contractions ne sont pas toujours enregistrées lors de la cystomanométrie.
Digesu et al. [15] estiment que l’enregistrement de contractions détrusoriennes lors de la cystomanométrie pour le diagnostic d’hyperactivité vésicale a une sensibilité de 54 %, une spécificité de 68 %, une valeur prédictive positive de 28 % et une valeur prédictive négative de 86%.
Par définition, l’hyperactivité détrusorienne secondaire à une cause neurologique est appelée hyperactivité détrusorienne neurogène. L’hyperactivité détrusorienne sans cause urologique ou neurologique est appelée hyperactivité détrusorienne idiopathique (anciennement instabilité détrusorienne).
L’hypocontractilité ou l’acontractilité détrusorienne ne sont pas recherchées pendant la cystomanométrie de remplissage mais pendant la phase mictionnelle.
e. Capacité vésicale « urodynamique »
Elle se définit comme le volume vésical obtenu à la fin du remplissage lorsque la miction est autorisée. La raison de la fin du remplissage doit être précisée
Cette capacité correspond à la somme du volume uriné et du résidu post-mictionnel généralement elle doit être de plus de 300 ml.
La mesure de la capacité vésicale cystomanométrique se heurte parfois à quelques difficultés [9]. En l’absence de sensibilité vésicale, la capacité vésicale cystomanométrique correspond au moment où le remplissage est arrêté par l’opérateur en raison d’une élévation importante de la pression détrusorienne ou de douleurs. En présence de miction incontrôlée, elle correspond au volume juste avant la miction. En présence d’une insuffisance sphinctérienne, elle peut être mesurée en obturant le col vésical grâce à une sonde à ballonnet.
Cette capacité vésicale cystomanométrique peut être différente de la capacité vésicale fonctionnelle mesurée par un calendrier mictionnel.
f. Compliance vésicale
La compliance vésicale est le témoin de la propriété de la vessie de s’adapter au remplissage. Une vessie normalement compliante peut voir son volume augmenter beaucoup en modifiant peu sa pression. Cette propriété est liée aux qualités
viscoélastiques de la paroi vésicale mais aussi à son contrôle neurologique [11]. Elle permet d’éviter de hautes pressions vésicales et de protéger le haut appareil urinaire.
Sa mesure correspond au rapport variation de volume/ variation de pression détrusorienne (DV/DP) et s’exprime en ml/ cmH2O. Pour la calculer, l’ICS recommande d’utiliser deux points. Ces deux points doivent être en dehors d’un artefact ou d’une contraction : le point de départ de l’examen (volume nul, pression détrusorienne de base) et le point de fin de remplissage (capacité cystomanométrique maximale, pression détrusorienne à la capacité cystomanométrique maximale) avant le début de la contraction détrusorienne. Cette méthode ne peut être utilisée lorsque le rapport DV/DP évolue pendant le remplissage vésical. Plus qu’une
valeur de compliance, il est alors plus judicieux de signaler cette évolution (par exemple compliance initiale normale, anomalie de la compliance terminale).
Les vessies à compliance abaissée sont les plus dangereuses, car elles menacent le haut appareil. Elles peuvent être consécutives à une maladie urologique altérant les propriétés viscoélastiques de la paroi vésicale ou à une atteinte neurologique.
La mesure de la compliance vésicale est influencée par la vitesse de remplissage (une vitesse de remplissage élevée peut diminuer la compliance), par l’endroit sur la courbe de cystomanométrie où elle est mesurée, et peut être faussée par l’existence de fuites au cours de la cystomanométrie, notamment en cas d’insuffisance sphinctérienne [7].
La valeur normale de la compliance n’est pas consensuelle. Pour certains auteurs, elle doit être comprise entre 30 et 50 ml/ cmH2O [11].
Une valeur de moins de 30 ml/cmH2O définie une vessie de faible compliance