Les premières radiothérapies, qui ont permis de valider leurs indications, ont utilisé des techniques dites « conventionnelles » ou « classiques ». Ils ont obtenu, tous cas confondus, des taux très élevés de contrôle local et de survie sans récidive, 80 à 95 % à dix ans et 70 à 90 % à 20 ans, même s’il est possible que les indications initialement systématiques de radiothérapie postopératoire aient contribué à majorer ces résultats. Le taux de contrôle est élevé dans l’hypersécrétion d’ACTH, en moyenne 74 % pour un suivi médian de huit ans [143]. Il est moins fréquemment obtenu dans l’hypersécrétion de GH, 40 à 70 % à cinq et dix ans [144] ; et moins bien connu pour les hyperprolactinémies, qui sont des indications plus rares de radiothérapie.
Il faut surtout tenir compte d’une cinétique moyenne de décroissance lente, et donc d’une action thérapeutique non immédiate. Dans bon nombre d’études, les indications d’irradiation ont été différentes ou n’ont pas été détaillées, il est donc difficile d’établir le bénéfice relatif des différentes attitudes thérapeutiques, d’autant que les critères d’évaluation tant radiologiques que biologiques, ne sont pas homogènes.
La remise en cause de certaines indications s’est accentuée avec le constat d’une toxicité tardive non négligeable. La plus fréquente est le déficit hypophysaire, avec une
secondaires tardifs graves ont également été recensés, comme les neuropathies optiques (1–2 % à 15 ans), les nécroses cérébrales (1–2 %), les accidents vasculaires cérébraux (4 % à cinq ans, 21 % à 20 ans), les déficits cognitifs, moins clairs, et les tumeurs radio-induites (2 % à 10 ans et 2,4 % à 20 ans) [142]. Dans cette toxicité grave, la technique et le type de faisceau (télécobalt) pouvaient être incriminés, en particulier l’utilisation de deux faisceaux latéraux. Il faut en fait certainement retenir une conjonc-tion d’éléments accroissant ce risque de lésions tardives : le faible nombre de faisceaux, l’importance des marges autour de la tumeur parfois mal délimitée et souvent irrégulière, l’étude dosimétrique en deux dimensions.
C’est de ce concept peu satisfaisant de moindre adaptation aux contraintes, tant concernant la couverture du volume tumoral que la protection des organes à risque, qu’est née la technique conformationnelle. Elle utilise une planification tridimensionnelle, permettant de considérer des volumes de forme complexe, auxquels vont pouvoir se conformer les isodoses de traitement. Un autre progrès essentiel dans la définition des volumes cibles est apporté par l’intégration de logiciels de fusion d’images. Enfin, la possibilité de modulation d’intensité, peut s’ajouter et permettre de perfectionner encore la conformité et de diminuer la dose au cerveau. Il existe très peu de séries, il n’est pas évident qu’elle apporte un bénéfice supplémentaire sur le plan thérapeutique.
31 de nos patients opérés ont bénéficiés d’un traitement radiothérapique adjuvant en post opératoire, d’autant plus que l’exérèse chirurgicale n’a pas été toujours totale. [ 141]
c) Radiochirurgie :
C’est en 1951 qu’a été décrit pour la première fois le concept de radiochirurgie par le docteur Lars Leksell. Elle s’est développée selon l’idée de dose élevée, unique administrée selon une précision « chirurgicale » sans effraction de la boîte crânienne. Elle nécessite l’emploi d’un cadre stéréotaxique invasif avec une précision de positionnement à ± 1 mm, un système d’imagerie de haute résolution et des logiciels de dosimétrie performants avec une précision dans la géométrie de l’irradiation de ± 1 mm, dans la dose délivrée ± 2 %. Les principaux appareils utilisés sont le Gamma Knife® et l’accélérateur linéaire. Une forte dose délivrée en une séance semble, au moins théoriquement, tout à fait convenir à ces cas où ne se
posent pas les problèmes de repopulation ni d’hypoxie. Outre la mort cellulaire directe, la fibrose vasculaire pourrait être un mécanisme d’action, tout comme dans les malformations vasculaires. De plus, la chute très rapide en deux millimètres de la dose en périphérie du volume-cible permet une meilleure épargne des tissus environnants.
La dose marginale est habituellement de 20 à 30 Gy pour les adénomes sécrétants fonctionnels, et de 13–16 Gy pour les adénomes non fonctionnels.
Dans les séries de radiochirurgie des adénomes non fonctionnels, il a été rapporté des taux de contrôle local moyens de 93 à 95 %, avec pour certaines, un suivi de cinq à six ans [156–157].
Une diminution du volume tumoral est observée dans 50 à 60 % des cas, une stabilisation dans environ 30 %. Pour les adénomes sécrétants, le taux de contrôle tumoral est évalué à 90 à 93 %.
Les taux les plus élevés concernent les adénomes corticotropes. Ceux-ci ont aussi les taux de rémissions biologiques les plus élevés, en moyenne 50 % [158–159]. Pour d’autres, le volume tumoral est déterminant [160,159]. Les adénomes corticotropes ont aussi en moyenne la cinétique de décroissance hormonale la plus rapide six à 36 mois. La réponse est très variable pour les adénomes à GH, souvent en raison des critères différents pour définir la rémission. Elle est en moyenne plus décevante 35 % [161–162].
Les quelques études qui ont concerné les prolactinomes donnent des taux variables, 25 à 30 % en moyenne [163–164]. Les résultats dépendraient de la dose prescrite, au moins 30 Gy, et permettraient une plus grande sensibilité aux dopaminergiques [163].
Les résultats de la radiochirurgie semblent comparables à ceux de la radiothérapie fractionnée sous réserve que l’on puisse comparer des études très différentes. Les séries de radiochirurgie ont généralement des effectifs plus faibles, concernent des tumeurs de taille inférieure, et n’ont pas toujours utilisé les mêmes critères d’évaluation.
séries récentes paraît effectivement plus bas, inférieur à 10 %. Certaines séries justifient leurs taux élevés par la pratique de réirradiations [159,165].
Enfin, les autres risques ne sont pas encore complètement appréciés, mais des cas de nécrose cérébrale, d’accidents vasculaires cérébraux et de secondes tumeurs sont déjà décrits [156,166].
4 de nos patients opérés au service ont bénéficiés d’un complément de traitement par radiochirurgie gamma kniffe à la fondation HASSAN II.
Chez 3 patients, il s’agissait d’un macroadénome grade D opéré par voie TS et chez qui le contrôle radiologique post opératoire a mis en évidence un résidu tumoral qui a été traité par radiochirugie.
Chez le 4émé patient, c’était un macroprolactinome Grade E opéré également par voie TS avec une récidive après 6 mois de recul.
X. Résultats et évolution :
A.Résultats du traitement chirurgical :
Les adénomes hypophysaires sont parmi les pathologies qui nécessitent une surveillance régulière et à long terme sur les plans clinique, biologique et radioogique, pour dépister précocement toute complication ou une éventuelle récidive tumorale. Malheureusement ceci n’a pas été possible pour beaucoup de nos malades pour plusieurs raisons dus surtout à l’ignorance par les patients de l’importance de suivi à long terme mais surtout aux difficultés socio-économiques.
Ainsi, on note pour notre série 82 patients qui ont été perdu de vue complètement, et 54 patients ont consulté durant la première année en post opératoire. On note également que la plupart des patients rapportent des difficultés à réaliser régulièrement les bilans biologiques et radiologiques. Ceci entraine une difficulité d’apprécier avec certitude l’évolution à long terme de nos malades sur tous les plans (clinique, biologique, et radiologique).