Sauf cas exceptionnels, les traitements médicaux ne suppriment pas l’adénome, si bien que sous contrôle de leur efficacité, le traitement est institué à vie, ou au moins pour une très longue période. Cette efficacité est diversement appréciée selon les critères retenus et selon le type d’adénome : normalisation hormonale et/ou réduction tumorale [176, 177, 178].
** Indications chirurgicales :
- Adénome hypophysaire non fonctionnel avec signes visuels [180]
L’indication chirurgicale est absolue compte tenu de la menace visuelle et de l’absence de possibilité de traitement médical. Le choix de la voie d’abord est soumis aux conditions anatomiques.
Chez le sujet âgé, seule la voie trans-sphénoïdale est possible, l’âge n’étant pas une contre-indication à cette chirurgie. Seules une contre-indication anesthésique formelle, une
- Adénome hypophysaire non sécrétant sans signe visuel
Il peut s’agir, dans ce cas, au maximum d’un « incidentalome » hypophysaire, c’est-à-dire d’une tumeur hypophysaire découverte par hasard, sans signe visuel et sans manifestation endocrinienne clinique ou biologique [59-61]. Il s’agit d’un problème auquel le neurochirurgien est confronté plus souvent depuis que le scanner ou l’IRM sont réalisés pour des raisons diverses, sans relation avec une pathologie endocrinienne. Dans ces cas, un bilan hormonal hypophysaire est recommandé de façon à authentifier une éventuelle hypersécrétion hormonale justifiant un traitement spécifique, ou un déficit hypophysaire même partiel. Un microadénome hypophysaire découvert comme un « incidentalome » ne justifie pas une chirurgie de première intention, car le risque de croissance tumorale significative est faible.
L’imagerie est contrôlée tous les ans, et l’intervention proposée en cas d’augmentation patente de l’adénome. Dans le cas de macroadénome de découverte fortuite, l’indication chirurgicale est retenue s’il existe une menace visuelle ou une insuffisance hypophysaire. Le risque visuel futur est fonction du rapport taille de l’adénome/âge du patient.
En l’absence de ces symptômes, il est possible de surveiller en prévenant le patient qu’une surveillance ophtalmologique deux fois par an est nécessaire. Chez le sujet âgé, la décision peut être difficile, car l’association avec une pathologie ophtalmologique pure est fréquente.
- Adénomes sécrétants ** Adénome enclos
Qu’il soit « micro » ou « macro », l’adénome hypophysaire enclos sécrétant, quel que soit le type de sécrétion, est une bonne indication d’exérèse chirurgicale par voie transsphénoïdale, car son exérèse complète et sélective est possible, et la guérison hormonale peut donc être obtenue dans un grand nombre de cas sans altérer la fonction hypophysaire. Toutefois, l’existence d’un traitement médical efficace comme dans le cas des adénomes à prolactine relativise cette indication. Il nous semble important, avant de décider un traitement de ces prolactinomes, qu’il soit médical ou chirurgical, d’expliquer aux patients l’alternative thérapeutique ; la décision finale prenant en compte les chances de guérison chirurgicales (taille et aspect de l’adénome, niveau d’hypersécrétion) et le désir du patient.
** Adénome invasif
Il a traversé la paroi de la selle turcique et son exérèse est de ce fait le plus souvent incomplète. En général, l’indication chirurgicale n’est que secondaire et vient de l’inefficacité partielle du traitement médical, ou de l’absence de réduction volumétrique de la tumeur. Dans ces cas, la chirurgie a pour but de réaliser une réduction tumorale souvent satisfaisante, mais s’intègre dans une stratégie thérapeutique plus complète.
**Hyperprolactinémie à imagerie normale
En cas d’hyperprolactinémie à imagerie normale, il n’y a pas d’indication chirurgicale à retenir.
**Maladie de Cushing à imagerie normale
En revanche, dans la maladie de Cushing, l’attitude est plus nuancée, car il s’agit d’une maladie dont la gravité est reconnue.
Plusieurs attitudes sont possibles dans cette éventualité :
• En cas de retentissement clinique modéré, on peut débuter un traitement médical et effectuer une surveillance en imagerie en espérant une meilleure visualisation de l’adénome. Cette éventualité, qui n’est pas la plus fréquente, n’est pas non plus exceptionnelle.
En cas de retentissement clinique plus important, on propose une exploration chirurgicale hypophysaire systématique, à la recherche d’un microadénome non encore visible à l’IRM.
Bien que dans ces conditions les chances de guérison soient moins bonnes, on peut espérer une guérison dans environ 60 % des cas d’après l’expérience de S. Gaillard « Hôpital Foch », ils ont pour habitude, dans ces cas d’exploration hypophysaire, de pratiquer au préalable un cathétérisme bilatéral et sélectif des sinus pétreux inférieurs avec dosage de l’ACTH. Cette technique permet d’une part d’affirmer l’origine hypophysaire du syndrome de Cushing et d’autre part, d’objectiver une latéralisation de l’hypersécrétion, afin de guider l’exploration et d’aider au choix du type d’hypophysectomie partielle.
E.suites opératoires :
1. Surveillance et réanimation postopératoires :
La surveillance postopératoire est assurée en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou en service de réanimation pendant les 24 premières heures postopératoires, puis en salle d’hospitalisation.
Elle est orientée, hormis la surveillance standard, vers deux éléments spécifiques : l’état neurologique (avec notamment le dépistage précoce d’un trouble visuel ou d’un trouble de la conscience) et le dépistage précoce d’un diabète insipide.
La feuille de surveillance doit être tenue avec beaucoup de soin. Elle comprend, outre les éléments habituels (pression artérielle, fréquence cardiaque, température, etc.), le volume et la densité des urines mesurés toutes les trois heures, l’importance de la glycosurie (0 à +++), le volume des compensations hydriques intraveineuses ou orales, les quantités et les horaires d’injection du traitement hormonal substitutif. Le bilan hydrique est calculé toutes les 3 heures avec un rappel cumulatif toutes les 24 heures. La nécessité d’un sondage vésical est exceptionnelle. Un ionogramme sanguin est effectué le lendemain de l’intervention ou plus tôt en cas de survenue d’une polyurie faisant craindre un diabète insipide. Les mesures de l’osmolalité plasmatique et urinaire sont utiles chaque fois que le diagnostic est difficile.
La douleur postopératoire est en général peu importante, le paracétamol seul ou associé à la codéine suffit le plus souvent après titration intraveineuse de morphine dès l’arrivée en SSPI.
La morphine, par voie sous-cutanée ou orale (Sévredol® 10 mg, 4 fois par jour), est parfois nécessaire pendant les 24 premières heures. Les mèches endonasales sont retirées au 2e jour postopératoire, leur ablation peut être douloureuse et nécessiter qu’on anticipe l’analgésie.
Le patient sort du service de neurochirurgie habituellement à j3 en l’absence de complication.
Les traitements hormonaux liés à la pathologie endocrinienne sont repris en postopératoire (cf ;C-1 : Hormonothérapie substitutive liée à la pathologie endocrinienne).