-face /profil/ incidence femoro-patellaire:
La patella bipartita se présente comme une solution de continuité, en deux fragments séparé d’environ 1 à 1,5 mm ; Ossifiés indépendamment, donnant une image de «fausse fracture» peut être confondue avec une fracture de stress non déplacée .Les fragments sont bien individualisés avec une corticale complète sur chaque morceau.
Elles renseignent sur le type de patella bipartita selon la classification de Saupe(23), sur l’existence d’un conflit femoro-patellaire.
Les incidences F/P sont les meilleurs pour le diagnostic du type I. par contre les types II et III sont souvent méconnues, car non visibles sur l’incidence de profil, mal individualisées sur l’incidence de face, elles ne sont évidentes que sur l’incidence axiale de rotule. [29,30]
L'incidence axiale fémoro-patellaire bilatérale à 30, 60 et 90 degrés, de flexion du genou (le degré de flexion du genou est mesuré à partir de
articulaires de la rotule, de la trochlée ainsi que l’étude de l'interligne fémoro-patellaire.
Il permet aussi de visualiser la bipartition type 2 et 3, l’étude de l’os sous chondral de l’aileron et du centrage globale de la rotule.
Il doit être couplé aux incidence de face et profil pour faire la différence entre les types 2 et 3. Par contre, le type 1 échappe à ces incidences.
En 1994, Ischikawa et Coll. Ont réalisé les incidences fémoro-patellaire sur un genou en charge à 60° et 90°(squatting position) chez 9 patients.
Ce test a été positif neuf fois sur neuf dans leur série. Dans notre squatting test était positif chez 10 patients.
Cette technique nous semble utile, mais ne devrait avoir de valeur que si elle est positive.
Série nombre Conflit Squating
Notre série 13 8cas 10cas
Pr.Bousselman,elkharras 2004
14 3cas 1cas
Ishikawa et coll 1994 9 - 9cas
Tableau 7 : aspect radiologique selon les séries.
2- ARTHROSCANNER:
Rarement utiliser dans le diagnostic de la patella bipartita , il peut montrer également le fragment bipartite, ainsi que l’étude de la qualité du fragment détaché ; mais elle ne permet pas d’objectiver une anomalie de la moelle osseuse ou un œdème des tissus mous. (31)
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Dans notre série, le arthroscanner était pratiqué chez 7 patients : dont 3cas avaient une fissure, 3cas avaient un conflit fémoro patellaire et 1 cas étaient normal.
Dans la littérature Okuno H, Kawamata T(54) en 2004 avaient réalisé arthroscanner chez trois patients : la fissure était trouvée dans 2 cas.
3-Echographie :
L'échographie peut également être utilisée pour le diagnostic, qui repose sur l'identification de l'irrégularité du contour de l'os et de la discontinuité de la patella avec une zone de faible échogénicité à l'interface [32].
L’échographie rarement utilisée comme un diagnostic de certain, mais elle peut être utile dans un but thérapeutique tel que faciliter des injections guidées par image.
Dans notre série échographie était faite chez 7 patients : 4 cas avaient une discontinuité du patella , et dont les 3cas restant étaient normal.
4- IRM :
L'IRM a récemment été décrite comme une méthode d'évaluation de la rotule bipartite.
Elle permet une bonne étude de la trame osseuse et un excellent bilan du revêtement cartilagineux de la synchondrose et de l’aileron.
La rotule bipartite asymptomatique est caractérisée par un cartilage intact mais aminci le long de la frontière entre la patella et le fragment, un fluide entre la fente et un manque d'œdème de la moelle osseuse ou de signal élevé dans la rotule ou son fragment.
Alors que la patella bipartita douloureuse est caractérisée par la présence d'œdème osseux des deux côtés de la jonction fibrocartilagineuse entre la rotule et le fragment bipartite, mieux vus sur la pondération T2 supprimée de graisse [31].
Dans notre série: IRM était réalisée chez 10 patients avec un œdème osseuse dont 90% ceux qui rejoindre les résultats trouvaient dans littérature d’après une étude faite par Kavanagh et al(31) en 2007 chez 53 patients avec un œdème osseuse dans 70%.
G : Diagnostic différentiel :
• Cliniquement :
Plusieurs facteurs peuvent causer une douleur antérieure du genou.
Dans la plupart cas : la douleur antérieure du genou est due à des anomalies de l'articulation fémoro-patellaire, incluant les lésions des structures intra-articulaires (ligaments croisés antérieurs et postérieurs, lésions méniscales...), L'arthrose, l'ostéochondrite disséquante , la plie synoviale, le syndrome de bandelette ilio tibiale, la bursite collatérale médiane et la bursite pré patellaire, les maladies rhumatismales inflammatoires (arthrite rhumatoïde juvénile …). Les néoplasmes et les infections peuvent également causer des douleurs antérieures du genou [33].
• Radiologique :
Si les signes sont récents avec notion de traumatisme, le diagnostic différentiel se fait avec une fracture de la rotule :
• Si les radiographies standard, mais surtout la TDM, montrent une solution de continuité en dents de scie, cela doit faire retenir le diagnostic de fracture
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• S’il y a notion de chronicité, le diagnostic se pose alors avec une pseudarthrose, d’où l’intérêt de chercher la notion de traumatisme ayant passé inaperçu [5].
H-Traitement :
Dans la plupart des cas la patella bipartita est asymptomatique, donc aucun traitement n’est nécessaire. Toutefois, si une blessure survient et / ou des symptômes douloureux se développent, alors le traitement peut être nécessaire.
Il est principalement conservateur et comprend: le repos, la réduction des activités sportives, les anti-inflammatoires et les exercices d'étirement du quadriceps. La plupart des patients répondent à ces traitements et sont capables de revenir à des activités sportives normales. Cependant, certains patients ne répondent pas au traitement conservateur prolongé et les traitements chirurgicaux sont considérés [34].
1-But:
Le traitement de la patella bipartita a pour but de : - Soulager la douleur.
- D’améliorer la fonction du genou.
- Préserver le maximum de la surface articulaire rotulienne dans le but d’améliorer la qualité de vie du patient.
2-Moyen :
2-1- Les moyens médicaux : a - Education du patient :
Une explication la plus claire possible de la problématique en cause et de son évolution spontanée au fil du temps.
La dédramatisation de la douleur et la compréhension par le patient du traitement envisagé font partie des interventions précoces les plus importantes.
La capacité du patient à se prendre en charge lui-même tout au long de l’évolution de sa maladie est essentielle, qu’il s’agisse de la gestion de sa douleur et donc de ses activités ou de la réalisation de ses exercices thérapeutiques à domicile et au cours de sa vie quotidienne [35].
b- Repos strict et hygiène de vie :
Le repos doit être relatif, et constitue la première étape pour réduire la douleur. Pour les sportifs de haut niveau, un repos complet doit être indiqué [36].
L’hygiène articulaire est un pilier thérapeutique important en conseillant au patient de perdre du poids, d’étendre les genoux en position assise. Par contre les mouvements de grimper, s’accroupir, s’agenouiller et/ ou sauter doivent être évités autant que possible.
c- antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdiens :
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Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os (tels que l’ibuprofène) et topique sont souvent prescrits en routine .on doit savoir changer au moins deux fois la famille avant de conclure à leur inefficacité. [37]
d-Mésothérapie et infiltration locales :
Certains produits ont montré leur efficacité dans le traitement de la patella bipartita symptomatique.
Des infiltrations de visco-supplémentation effectuées par le médecin (SynVisc, HyalganGF 20) une fois par semaine pendant trois semaines afin de réduire la friction et l'utilisation de médicaments AINS pour soulager la douleur [38,39].
•Une administration stéroïde (Ex : méthyl prednisolone) guidée par fluoroscopie et une administration d'anesthésique local (bupivacaine) dans la jonction fibreuse (Fig.20) ont des avantages diagnostiques et thérapeutiques. Cette administration peut être faite a raison de trois infiltrations à deux semaines d’intervalle [38].
En 2013 : Perdikakis et Pthitakis ont pu traiter médicalement deux patients par des infiltrations locale de ropivacaïne et un stéroïde ciblé sur le fragment bipartite. Ils ont eu un très bon résultat puisque la symptomatologie a disparu complètement. (39)
Dans notre série : tous nos patients étaient traités par des infiltrations locales, mais seulement 4 patients avaient une amélioration totale de la symptomatologie avec un taux de 31%
Figure 20 : Administration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau de la patella bipartita sous contrôle des rayons X.
tration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau de la patella bipartita sous contrôle des rayons X.
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2 .2- Moyen orthopédique :
Immobilisation :
S'il y a eu une séparation du fragment de la rotule cela peut être traité par une immobilisation pendant quatre à six semaines. Le genou est placé en pleine extension en utilisant un plâtre, dispositif d’immobilisation du genou, ou une accolade rotulienne dynamique.
Le dispositif d'immobilisation est une attelle amovible. Il est généralement enlevé pour laver la jambe et reste en place le reste du temps.
L'attelle dynamique immobilise le genou dans une position étendue avec une flexion limitée (jusqu'à 30 degrés). Aussi il réduit la douleur en diminuant la traction sur la rotule du muscle quadriceps. (42)
a- Rééducation :
Il est maintenant bien prouvé, dans la littérature, que la rééducation constitue le point essentiel du traitement. Il doit se faire avec le minium de douleur. Les genouillères et les bandages peuvent aider la réadaptation à l’effort.
Le traitement doit être contrôlé régulièrement et modifié en fonction de son efficacité. Quel que soit la thérapeutique envisagé, la rééducation est au centre du traitement qui doit toujours se terminer par une phase de réadaptation à l’effort , dans le but de soulager la douleur, relâcher et étirer les muscles contractés ou raccourcis, de renforcer les muscles affaiblis ou inhibés , et de reprendre une activité qui seule pourra garantir l’efficacité durable du traitement. La règle de «non douleur » doit être au maximum respectée.
• Le massage : Il est très important, il permet une bonne
sont repérés parfois attenues par le massage. Le massage est notamment utile pour préparer les étirements.
• Physiothérapie/ CRYOTHERAPIE/ les ultrasons :
La thermothérapie (La glace ou la chaleur sur le genou) qui a un effet antalgique et décontracturant et que vous pouvez ensuite appliquer à domicile. La cryothérapie qui a un effet antalgique et anti œdémateux.
Les ultrasons qui ont un effet antalgique qui permet de soulager la douleur ou diminuer l'enflure qui peut exister. Ainsi que d’autres techniques comme l’ionisation, et l’éctrothérapie.
Ces moyens sont utiles ; mais la rééducation ne doit en aucun cas se résumer à la physiothérapie.
b-Rééducation musculaire :
Le renforcement des muscles du tendon de la jambe et du quadriceps est l’intervention la plus souvent prescrite et qui donne des meilleurs résultats, surtout au niveau du vaste médial oblique, lorsque celui-ci est faible. Leurs renforcement se fait par un travail genou en extension, afin épargner l’articulation souffrante.
Il faut signaler l’intérêt de ne pas seulement se focaliser sur le genou Ainsi, le renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche donne de bons résultats .Le stretching des chaînes antérieures et postérieures des membres inférieurs est également utile, lorsque ces groupes musculaires sont raccourcis.
On peut faire au début des exercices de renforcement dans une piscine d'hydrothérapie, plutôt que sur la terre. Les propriétés hydrostatiques de l'eau ainsi que la chaleur de l'eau rend souvent plus facile d'exercer et de le faire
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avec moins de douleur. Dès que possible, les exercices doivent être progressés à des exercices sur la terre car ils simulent plus étroitement les activités quotidiennes.
Les étirements du quadriceps et des ischio- jambiers sont presque toujours nécessaire.
Le mollet joue un rôle important en s’opposant à la pression rotulienne
provoquée par la contraction du quadriceps descente des escaliers. Il doit donc être renforcé et assoupli.
c-Mobilisation de la rotule :
Un mouvement limité de la rotule sur le fémur nécessite souvent une mobilisation soit par :
•la mobilisation douce dans la direction de la résistance; •le gapping rotulien.
Le but était de retrouver gamme complète de mouvement avec un suivi de la rotule appropriée [40] [41] [43] [1].
Okuno H, Kawamata T, a démontré en 2004 que l’immobilisation plâtrée a prouvé son efficacité chez les patients atteinte de la patella bipartita.
Dans leur série, immobilisation plâtrée étaient réalisée chez trois patients : deux patients avaient retrouvé son activité après 3mois sans douleur et l’union osseuse a été obtenue 4mois après la blessure (42) et un cas avaient échoué à immobilisation plâtrée.
Dans notre série : immobilisation plâtrée étaient associée à l’infiltration locale chez tous nos patients avec une disparition complète de la symptomatologie chez 4 patients.
La thérapie Extracorporelle par ondes de choc (ESWT) :
ESWT consiste à appliquer des ondes de choc directement sur la source de la douleur dans la région du patella bipartita, ainsi qu’elle est censée d’agir physiquement sur le tissu en induisant une réaction inflammatoire aiguë, et d’augmenté la circulation sanguine et l’apport en oxygène.
Cette technique permet de réduire l’œdème osseux et la douleur causés par celle - ci.
L'intervalle entre les traitements d'onde de choc était de cinq jours pendant une durée de 3 semaines.
Il peut être également utilisé comme un supplément pour la thérapie physique. [44] [45].
En 2016 Zabierek et Kwapisz(1) ont essayé la thérapie extracorporelle par onde de choc(ESWT) chez un patient, par conséquent ils ont obtenu une amélioration spectaculaire de la douleur en réduisant l’œdème osseux (L'intervalle entre les traitements d'onde de choc était de cinq jours pendant une durée de 3 semaines).
Dans notre série aucun patient n’a était bénéficier de la thérapie extracorporelle par onde de choc.
La plupart des patients atteints de la rotule bipartite répondent bien à une période d'immobilisation et / ou la réhabilitation. Si, cependant, il n'y a pas d'amélioration après trois mois des traitements conservateurs, alors la chirurgie est considérée [41] [43] [1].
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2-3-moyens chirurgicaux :
Après l’échec du traitement médical et physique bien conduit de la patella bipartita (lorsque la douleur ne disparaît pas pendant plusieurs mois), une intervention chirurgicale doit être envisagée.
Plusieurs méthodes chirurgicales sont indiquées dans le traitement de la patella bipartita.
Les plus couramment utilisées sont: la libération du tendon du vaste externe, technique de libération l’aileron latérale, excision du fragment accessoire douloureux, et la fixation interne. Toutes ces méthodes peuvent être faites soit par procédure ouverte ou en utilisant une technique arthroscopique. [47] [46] [48].
Dans toutes les études récentes, l’arthroscopie première semble s’imposer par son double intérêt. D’abord elle élimine d’autres causes de la douleur telle qu’une lésion méniscale ou une plica synoviale et ensuite elle permet d’étudier soigneusement la surface articulaire du fragment pour juger de sa observabilité et, d’informer sur le choix du traitement chirurgicale.(46,47 ,48)
a- L’arthroscopie exploratrice :
Les voies d’abord sont la voie infero-externe classique, et la voie supero-externe. Celle-ci doit être utilisée systématique dans l’exploration de l’articulation fémoro-patellaire car la voie inféro externe ne permet pas toujours de visualiser l’extrémité distale de la surface articulaire rotulienne. Elle permet d’explorer successivement : Le cul de sac synovial, la face articulaire de la rotule, la trochlée, les ailerons, et la dynamique rotulienne par voie infero-externe puis supero- externe.
Elle permet aussi d’éliminer d’autres causes de la douleur telle qu’une lésion méniscale ou une plica synoviale. (33)
RajuVaishya, Surender Chopra(2) avaient exploré arthroscopiquement 5 patella bipartita : chez deux patients les osselets supérieurs avaient un maltracking latéral minimal de la rotule et aucune autre pathologie intra-articulaire n'a été identifiée par arthroscopie. (2)
Mori et coll. (47) avaient exploré arthroscopiquement 15 patients atteint de la patella bipartita : des lésions de type chondromalacie étaient présentes 12 fois.
Iossifidis et coll. (53) avaient réalisé cet examen chez neuf cas de patella bipartita douloureuses. Ils étaient toujours objectivé au moins un sillon de démarcation de la zone fonctionnelle signant la souffrance à ce niveau.
Apres cette étape arthroscopique, la solution chirurgicale a été proposée selon le mécanisme physiopathologique retenu.
b- Le traitement chirurgical :
Technique chirurgicales conservant le fragment accessoire :
1. La fixation interne :
Elle est Indiquée en cas de fragment plus grand et contient également une partie de la surface articulaire.
Cette technique permet une ostéosynthèse du fragment accessoire à la patella principale associée à une réduction ouverte.
Le chirurgien va essayer de forcer les deux fragments à fusionner ou à guérir ensemble, en utilisant une broche métallique pour visser les deux fragments osseux qui sont stabilisés ou maintenus ensemble après avoir enlevé le tissu conjonctif entre ces deux fragments.
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Une immobilisation du genou de trois à quatre semaines est recommandée, la marche sans attelles est permise au-delà de six semaines.
L’inconvénient de cette chirurgie est la rigidité du genou après l'immobilisation. Par conséquent il doit être complété par la thérapie physique après consolidation de l’os afin de retrouver la force et le mouvement [49, 2, 30,42].
Dans la littérature George. Matic et all(49) avaient réalisé une étude chez 125 patients (130 genou) avec patella bipartita dans le but de clarifier efficacité chaque traitement chirurgicale .La réduction ouvert avec fixation interne étaient réalisée chez 4 patients, le résultat était excellent dans 2 cas, bon dans 2cas avec des douleurs occasionnelle.
Dans notre série, la fixation interne était souvent associée à la résection de l’aileron. Seulement deux patients qui ont bénéficiées d’une fixation interne isolée. Le résultat était excellent chez un patient, moyen chez un patient.
2-La libération du tendon du vaste externe(ou vastus lateralis release) :
•Par technique arthroscopie : plus utilisée que la patellectomie partielle, car elle est moins invasive et permet une diminution du séjour hospitalier, du temps de récupération avec une rééducation post-opératoire précoce et moins de complications à long terme telles que l'atrophie du quadricep. (50)
Une inspection arthoscopique doit être effectuée par des voies infra-patellaires latéraux et médiane en utilisant une arthroscopie oblique à 30 °, afin d’examiner l'instabilité rotulienne et La présence des lésions du cartilage articulaire dans le fragment bipartite.
Ensuite, le genou doit être percé avec des aiguilles de calibre 23 au niveau proximal et Distal du fragment bipartite sous arthroscopie et intensificateur d'image dans le but de marquer l'étendue de la libération du vaste externe et d’essayer de libérer seulement la fixation du tendon du vaste externe au fragment bipartite (Figure 21), à l’aide du laser holmium YAG administré par la voie infrapatellaire latéral.
S’il y a un saignement des bords libres, le point de saignement est coagulé par le laser sous arthroscopie
• Par voie ouverte :
Cette technique a été décrite par Ogata (52) en 1994.Par voie directe du bord supéro-externe de la rotule une incision cutanée de 2 cm est réalisée sur le fragment après libération de l'attachement du tendon du vaste externe au fragment à l'aide d’un ciseau ou d'une lame alors que la continuité de ses expansions au corps principale de la patella est conservée.
Sans se soucier si le fragment a été enlever ou non, la conduite est la même .le patient est immédiatement autorisé à marcher sans appui, sous couvert d’une
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Le VLR (la libération du tendon du vaste externe) présente des avantages : tel que la diminution du potentielle de la force du quadriceps, en réduisant potentiellement le suivi anormal de l’alignement femoro-patellaire, et la préservation du cartilage articulaire en préservant le fragment bipartite.
De plus, le VLR arthroscopique permet une approche directe et moins invasive de la composante transversale profonde du vaste latéral par rapport à d'autres procédures telles que l'excision ou la libération de l’aileron latérale s'approchant de la couche superficielle.
Les exercices et les mouvements peuvent être débutés en 4 a 5 jours, l’attelle est enlevée une a deux semaines après la chirurgie.
La pratique du sport est permise au bout de deux à quatre mois si le patient est asymptomatique [51].
Mori et Coll(47) avaient traité 15 patients avec le VLR dont le résultat était