Radiologie des KHF compliqués

a. La rupture dans les voies biliaires

a.1. L’aspect échographique de la fistule/rupture biliokystique (61)

La sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de rupture dans les voies biliaires est de 66% ; Plusieurs images échographiques peuvent évoquer une éventuelle rupture dans les voies biliaires:

• _{Des signes directs :}

- La visualisation de la communication kyste–voie biliaire qui se traduit par un pertuis entre le kyste et la voie biliaire.

- La visualisation d’un hiatus entre le kyste hydatique du foie et la VBIH dilatée. • _{Des signes indirects : il peut s’agir de}

- Dilatation des voies biliaires intra ou extra hépatique. - Présence de matériel échogène au sein de la voie biliaire. - Décollement de la membrane hydatique.

- L’aspect non tendu et remanié du kyste. - Le halo hypoéchogène périkystique.

Dans notre série :

La dilatation des voies biliaires intra hépatiques a été observée dans 3 cas. La dilatation des voies biliaires extra hépatiques (dilatation de la VBP) dans 1cas.

Le tableau ci-dessous illustre l’apport de l’échographie dans l’étude des voies biliaires en cas de KHF fistulisé dans les voies biliaires selon les différentes séries :

Tableau N°XIV : Résultats de l’exploration échographique des voies biliaires selon les auteurs Voies biliaires BALAFREJ(157) DAALI(107) MORMECHE(92) Notre série

Dilatation VBIH 89,7% — 89% 20%

Dilatation VBP 100% 10,9% 100% 6 %

Dilatation des 2 — — 89% 13 %

Matériel hydatique 54,5% 26,5% 40% 6%

Figure n°61 :Coupe échographique objectivant une VB dilatée avec présence du matériel échogène

Figure n° 62:Echographie d’une VBP dilatée et siège de matériel hydatique

Figure n°64 : Communication entre KHF et VBIH dilatée sur une coupe échographique

a.2. L’aspect scannographique de la rupture intra-biliaire : (3)

La tomodensitométrie représente une méthode fiable dans l’exploration de la rupture kysto-biliaire. Réalisée avant et après injection de produit de contraste, elle permet de préciser la topographie, les rapports et de faire la différence avec les ruptures dans d’autres sites. Une communication kysto-biliaire peut être reconnue sous forme d’une dilatation biliaire à proximité d’une lésion kystique. Les débris hydatiques peuvent être visibles dans la voie biliaire principale.

Elle peut mettre en évidence directement la communication bilio-kystique se traduisant par une interruption de la paroi kystique à proximité d’un canal biliaire dilaté.

Une dilatation des VBIH et VBP sont retrouvés dans la plupart du temps. Deux signes sont plus rarement observés :

 La présence d’air dans le kyste produit par le passage de débris hydatiques à travers la papille.

 Et l’existence d’un niveau liquide-liquide dans le kyste hydatique avec membrane flottante.

La TDM a été demandée chez 73% de nos patients. Elle a mis en évidence 4 cas de rupture du KHF dans les voies biliaires.

Elle a objectivé la dilatation des VBIH chez 3 patients et la dilatation de la VBP dans un cas.

La TDM a été demandée dans 17% des cas de la série de BALAFREJ (157), 23,4% de la série de DAALI (107) et 19% de la série de MORMECHE (92).

Figure n°65 : TDM abdominale en coupe axiale d’un KHF communicant avec les VBIH via une large fistule

Figure n°67 : TDM abdominale en coupe axiale objectivant un KH du foie gauche stade 3 selon GHARBI avec compression des VBEH(60)

Figure n°68 : TDM abdominale en coupe axiale d’une fistule kysto-biliaire avec dilatation des VBIH

Figure n°69 : TDM abdominale coupe axiale d’un KHF multivésiculaire avec une Voie biliaire dilatée et contenant du matériel hydatique

a.3. L’aspect de la rupture du KHF dans les voies biliaires sur l’IRM(92 -123-124)

L’IRM est réalisée dans les trois plans de l’espace en séquences pondérées T1 et T2. La BILI-IRM est une technique performante non invasive qui permet une bonne exploration des voies biliaires et pancréatiques (52). Elle a un double intérêt (21, 55, 56) :

- Le bilan diagnostique des complications vasculo-biliaires lorsque les autres examens sont non concluants. Ainsi, elle permet d’identifier la communication kystobiliaire en visualisant:

- des signes directs :

 Visualisation de la communication kystobiliaire ;

 Défect pariétal du kyste visible sur les séquences pondérées T2 ; - des signes indirects :

 Déformation des contours du kyste et de son signal IRM ;  Dilatation des VBIH et de la VBP ;

 Présence d’un niveau air-liquide ou graisse-liquide (signe rare de la communication kystobiliaire).

- L’adoption d’une approche thérapeutique basée sur les résultats de cet examen. Cet examen a été demandé chez deux cas dans notre série

b. La rupture dans le péritoine : (126- 127-128)

Depuis les travaux de DEVE [126] en 1907, il est attesté que l’hydatidose péritonéale est le plus souvent secondaire à la rupture ou à la fissuration d’un kyste hydatique d’origine hépatique dans 66 à 85% des cas.

− _{L’échographie abdominale}

Devant l’urgence diagnostique que constitue la rupture du kyste hydatique dans le péritoine, l’échographie abdominale représente le meilleur examen complémentaire en plus de

ses apports sus-décrits, elle permet de poser le diagnostic de rupture intra péritonéale en montrant un kyste hydatique affaissé avec une membrane décollée, associé à un épanchement péritonéal. Elle permet aussi de se renseigner sur le nombre, les localisations et les rapports des kystes avec les organes, facilitant ainsi la tactique opératoire.

− _{TDM abdominal}

La tomodensitométrie est l’examen de référence, sa sensibilité est de 100% (125)

Elle confirme les données échographiques en montrant une formation liquidienne hétérogène hépatique contenant une structure dense, serpigineuse correspondant au kyste rompu et associée à un épanchement péritonéal.

Rarement, le scanner permet la visualisation directe de la solution de continuité, signe direct de la rupture.

En cas de fissuration intra-péritonéale méconnue : Ensemencement du péritoine avec développement d’une hydatidose péritonéale : un ou plusieurs kystes péritonéaux en imagerie.

Dans notre série la TDM a objectivé la rupture dans deux cas. − _{IRM abdomino pelvienne :}

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet parfois de mettre en évidence la solution de continuité qui apparaît en hyposignal avec diffusion à travers la rupture de liquide hydatique apparaissant en hyper-signal en T2 en péri-hépatique et dans la cavité péritonéale

Figure n°70 : TDM abdominale en coupe axiale d’un KH du foie droit rompu dans l’abdomen

Figure n°71 : TDM abdominale en coupe axiale montrant l’aspect serpigineux d’un KHF rompu dans le péritoine

c. Le kyste hydatique rompu dans le thorax ( 129-130)

L’ischémie induite par la compression prolongée du diaphragme par un kyste hydatique (KH) du dôme du foie, associée à l’infection du contenu du kyste et à l’éventuelle présence de bile, aboutit à l’érosion du diaphragme et à la rupture du kyste hydatique dans le thorax.

La radiographie du thorax peut montrer une surélévation de la coupole diaphragmatique droite, des niveaux hydro aérique ou un épanchement pleural.

L’échographie abdominale permet de retrouver le kyste hydatique et de préciser taille, ses contacts vasculaires et biliaires et permet dans certains cas d’objectiver la fistule transdiaphragmatique. Elle est d’un grand intérêt dans la fistule bilio- thoracique en visualisant la solution de continuité diaphragmatique ainsi que l’origine, le trajet et la terminaison de la fistule, la recherche d’une collection hépatique et une éventuelle des voies biliaires.

La TDM thoracique permet une étude plus précise des lésions hépatiques, pleuropulmonaires et même la brèche diaphragmatique. (131)

Dans notre série la TDM thoracique a été demandée chez 3 patients soit 20% des cas.

Figure n° 72: Radiographie de thorax de face objectivant une surélévation de la coupole diaphragmatique avec épanchement pleural en rapport avec un KHF

Figure n° 73: TDM en coupe axiale objectivant une pleurésie compliquant un KH du dôme hépatique

Figure n°74 : Aspect d’un KHF rompu dans la cavité thoracique sur une TDM en coupe axiale A- TDM thoracique en coupe axiale: lésion pulmonaire lobaire inférieure droite, spontanément

hypodense, qui se rehausse après injection du produit de contraste et contenant quelques bulles d’air, associée à un épanchement pleural droit.

B- Coupes tomodensitométriques abdominales hautes mettant en évidence un KHF du segment VIII renfermant une fine calcification avec un niveau hydro-aérique.

Figure n°75 :TDM abdominale en coupe axiale objectivant deux KHF avec épanchement pleural

d. L’infection :

Figure n°76 : TDM abdominale en reconstruction frontale et coupe axiale d’un KHF communiquant avec le thorax

Traduit l’existence d’une fistule ou d’une rupture du KHF ;

Radiologiquement, Le kyste infecté présente des marges mal définies avec ou sans inflammation périlésionnelle, présence de gaz ou de niveau de liquide air.

La radiographie de l’abdomen sans préparation debout peut montrer un niveau hydroaérique sous phrénique droit.

Sur l’échographie l’aspect est celui d’un abcès hépatique.

La surinfection du kyste hydatique est suspectée à la tomodensitométrie, méthode de choix pour détecter cette complication, devant un contenu dense, parfois hétérogène endokystique et éventuellement la présence d’air suggérant le développement de germes anaérobies.

Dans notre série la TDM a permis de poser le diagnostic de KHF surinfecté chez deux patients.

Figure n°77 :

e. La rupture dans la paroi abdominale

TDM abdominale en coupe axiale montrant un KHF surinfecté

L’échographie et la TDM permettent d’étayer le diagnostic en visualisant le KHF et en précisant son type et ses dimensions, ainsi que la présence d’une éventuelle collection liquidienne sous cutanée contiguë et communiquant avec le kyste(115)

Dans notre série, le couple échographie,TDM a permis de poser ce diagnostic chez un patient.