Esse olhar para o dito louco permeado por muito tempo aos poucos foi se transformando. Para que essas mudanças ocorressem, havia a necessidade de atuação de atores e movimentos sociais que lutassem com essa finalidade. Nesta seção, serão abordados alguns destes que influenciaram nessas mudanças até chegarmos ao atual cenário do cuidado na Atenção Psicossocial. Nesse sentido, aqui começo destacando um dos pioneiros para essas mudanças de perspectivas: o francês Philippe Pinel (1745- 1826). Considerado o pai da psiquiatria, Philippe foi um ator social muito envolvido com a Revolução Francesa, época que marca importantes transformações sociais,
políticas e econômicas fundamentais para a Medicina, sobretudo a Psiquiatria e a história da loucura (AMARANTE, 2017).
De acordo com Tenório (2002), Pinel, que chegou a ser dirigente de hospitais, teve uma atuação primordial no sentido de humanizar o cuidado em saúde dos doentes mentais e ofertar sentido terapêutico aos hospitais. Em suma, o francês baniu tratamentos antigos pautados na violência e repreensão, retirando as correntes dos doentes mentais (mas ainda institucionalizado, isolado do mundo exterior), e oferecendo-lhes a liberdade terapêutica, com dignidade e respeito, em um sentido amigável, com, ainda, programas de atividades ocupacionais, o que para época era algo além de seu tempo (BRASIL, 2008).
Outro destaque vai para a segregação dos demais marginalizados. Era comum encontrar os doentes mentais presos junto a outros com diversos problemas sociais, como os criminosos, os homossexuais e os leprosos, por exemplo, cujo tratamento/castigo era violento, envolvendo choques, isolamentos em quartos escuros, banhos de água fria etc. Pinel, no caso, separou os doentes mentais desses outros públicos, a fim de melhor diagnosticar e curar “a loucura”.
Mesmo com essas contribuições e avanços, Amarante (2017) aborda que Pinel ainda acreditava que era necessário permanecer com os corpos isolados do mundo exterior, de forma a contribuir com o que denominava de “tratamento moral”, pois dessa forma a observação e o diagnóstico das causas das alucinações poderiam ser realizadas a partir do “estado puro da loucura”, sem interferências dos meios fora dos muros institucionais. Assim, o autor explica que o tratamento moral referido se trata de fazer com que o corpo permaneça obediente e dócil aos comandos, que requeria disciplina, e, assim, ter a possibilidade de encontrar os seus pensamentos novamente. Nesse contexto, os corpos eram conduzidos por regras internas, e obedecê-las era um passo importante no sentido de buscar uma “cura da loucura”. O foco ainda permanecia no corpo doente separado da mente, sem considerar, portanto, as possibilidades expressivas a partir das experiências do corpo em sua totalidade.
Diante disso, Pinel teve sua importância findada, pois foi alterando o modo de cuidar desse público para outro olhar, e ainda na atualidade é influência na luta por um modelo assistencial de qualidade. Para Amarante (2003), Pinel trouxe como uma de suas grandes contribuições a aproximação da “loucura” para o campo da Medicina, ou
seja, passou a tratá-la como uma doença que precisa de cuidados, e não de castigos. A partir desse marco, inicia-se uma alteração de como a sociedade passa a enxergar e a lidar com esses corpos, tendo em vista que agora o poderoso olhar da Medicina estava presente no campo. Logo, a construção do corpo sofreu outras implicações a partir de mais olhares advindos agora da Medicina.
Outra implicância de Pinel para o meio trata-se de uma das estratégias do tratamento moral; denominado pelo francês de “trabalho terapêutico”, tendo em vista que:
o trabalho assumia uma importância muito singular na sociedade em plena transição de modo de produção, quando o capitalismo ensaiava seus primeiros passos, e o trabalho seria, portanto, um meio de reeducação das mentes desregradas e das paixões incontroláveis (AMARANTE, 2017, p. 33)
O trabalho seria, no caso, uma terapia para curar delírios e excessos de sentimentos, os quais eram considerados como sintomas da “loucura”. De acordo com Cherubini (2006), Pinel acreditava que os corpos ainda possuíam resíduos de racionalidade (se não, o tratamento não seria eficaz), e a atuação do cuidado em saúde deveria fazer com que esta “razão” entrasse em confronto com tais delírios, o que causaria a sua superação desses pensamentos delirantes. Portanto, Pinel é um ator que colaborou na perspectiva da história da saúde mental, e, embora tenha entendido a exclusão social do cuidado como algo necessário, contribuiu suficientemente para outro modo de tratamento. Suas experiências, na atualidade, são estudadas por diversos atuantes do meio; acadêmicos, professores, profissionais da saúde, pesquisadores etc. Sua história de vida profissional está associada a alguns princípios que hoje regem o cuidado em saúde na perspectiva da saúde mental.
Sobre o trabalho como terapia, é importante ressaltar um de seus principais momentos históricos. Esse marco se deu a partir de uma lenda que ocorreu no século VI, comentada por Amarante (2017). Uma princesa Irlandesa de nome Dymfna sofria abusos de seu pai, e por esse motivo resolveu fugir para o interior da Bélgica. No entanto, o Diabo – responsável pela maldade de seu pai – dedurou-a, sendo ela encontrada. A princesa, por sua vez, se recusoou a entregar-se novamente ao seu pai, que acabou por degolá-la em praça pública. A história, de fato, trata-se de um
assassinato, mas conta-se que um “doente mental” assistiu ao crime e a partir disso pôde “curar-se da desrazão”. Dymfna foi considerada a protetora dos insanos depois desse dito milagre.
Romarias foram organizadas na data da morte da princesa, realizada principalmente por familiares de doentes mentais que buscavam curas milagrosas para seus entes. Quando não havia sucesso, as famílias mais ricas pagavam para que outras pessoas cuidassem dos familiares acometidos até a romaria do ano posterior, com isso, tais cuidadores passaram a inserir os doentes no trabalho, a fim de aumentar suas produções. Ou seja, embora se tratasse talvez de um caso de corpo explorado, houve a partir disso um olhar mais especial para com os doentes mentais, que passaram a trabalhar principalmente com a agricultura e começaram a perceber melhoras; pela terapia de se trabalhar (AMARANTE, 2017).
Objetificados pela família como coisa que necessita de um milagre a qualquer custo em prol de uma cura, os corpos passaram a ter o trabalho como uma construção que abrange perspectivas de participação no meio. Esse marco foi importante, pois, a partir disso, houve a percepção de que o trabalho contribuía para tornar os corpos mais saudáveis, e então iniciaram a construção de várias colônias (grandes áreas agrícolas) nas quais os doentes eram postos ao trabalho. Contudo, não demorou muito para que casos de explorações, maus-tratos, violências e até mortes fossem sendo descobertos no decorrer do tempo, devido aos modos de produção requererem altos rendimentos com finalidades lucrativas, por exemplo. Desse modo, essa lenda pode nos fazer refletir sobre o lugar e o valor do trabalho no cuidado terapêutico na atualidade.
A história da princesa pode até não ser algo real, mas pensamos que como algo escrito e repassado historicamente pode ter suas contribuições na relação da construção do corpo desses sujeitos nos significados de rupturas e continuidades estabelecidas para o corpo considerado “louco” e o cuidado que temos hoje em dia, haja vista a conclusão de que a partir da lenda a sociedade em geral obteve outro olhar sobre o “louco”.
Atualmente, os serviços de cuidado na Atenção Psicossocial devem gerir possibilidades nesse âmbito do trabalho, pois os usuários de tais serviços sentem-se importantes no meio ao produzir algo útil; uma dessas possibilidades é a partir da Oficina Terapêutica. Ibiapina et al (2017) em um artigo que buscou analisar o impacto
das Oficinas Terapêuticas no contexto social de usuários em um dispositivo de saúde mental sob o olhar dos profissionais, abordam que:
A oficina terapêutica é vista pelos profissionais como uma ferramenta oportuna para canalizar os pensamentos e valores desse usuário, levando à produção de algo útil para si e para a coletividade a sua volta, podendo levá-lo a um processo de reabilitação psicossocial mais efetivo e traçar um caminho de interesse a essa busca do ser social e atuante (p. 7).
O trabalho, como nos mostrou o fato histórico supracitado, começou a ser visto como importante para esse público desde essa época, algo que continua a servir na atualidade nos serviços quando redimensionado seu lugar e objetivo como terapia. Nesse contexto, considera-se que o trabalho como forma de terapia pode ocasionar mudanças no corpo, tendo em vista que não apenas os próprios trabalhadores se veem como atores que ajudam a construir a sociedade (pelo ato de trabalhar e gerar economia, por exemplo), mas também o olhar do público externo que se modifica sob a pessoa com sofrimento psíquico ao possivelmente perceberem que também podem ser produtores. Nesse pensamento, o corpo passa por uma construção rigidamente de marginalização para uma ótica também de utilidade, participação e construção do meio social.
Esses apontamentos históricos delinearam grandes mudanças a partir do olhar dos outros em relação à construção do corpo considerado “louco”. Para tanto, existem diversos atores cuja importância se destaca mais ainda no que se diz respeito ao modelo antimanicomial e desinstitucionalizado de cuidado em saúde, como Franco Basaglia, um grande percursor da Reforma Psiquiátrica Italiana, movimento que inspirou a Reforma aqui no Brasil.
O pontapé inicial para as mudanças na Itália e a consolidação da Reforma Psiquiátrica Italiana foi proporcionado a partir das vivências de Basaglia, cuja semelhança em Pinel é facilmente destacada. Assim como o francês em seu contexto, o italiano foi dirigente de um hospital psiquiátrico em Goriza e lá pôde notar o modo de tratar os corpos de forma desumana. Essa experiência foi no ano de 1961, e, pela observação da objetificação dos corpos institucionalizados, Basaglia reuniu-se com os
funcionários e estreitou laços com os internos, com objetivo de torná-los atores de transformação daquele espaço, buscando eliminar o modelo recluso e violento da perspectiva asilar (LAKI, 2017).
Vale destacar que a percepção de Basaglia sobre saúde ultrapassava os conhecimentos pautados apenas no que era produzido pela biomedicina tradicional. Esse saber, que era apropriado pela Psiquiatria Clássica, resultou em definir, caracterizar e focar a “doença mental” em seu sofrimento, ou seja, o foco maior era na doença. Assim, Basaglia, que teve por base a fenomenologia de Husserl, mais especificamente sobre o conceito de “redução analógica” elaborado por ele, optou por externar as subjetividades dos sujeitos enquanto seres que experienciam a vida (AMARANTE, 2017). A “redução” implica possibilitar novos campos empíricos sobre algo, permitindo-se colocar à margem um conceito já estabelecido, a rigor, pela perspectiva natural (MERLEAU-PONTY, 2011). Resumidamente, Basaglia deixou a doença “entre parênteses”, algo inegavelmente existente e necessário observar, mas passou a objetivar o olhar sob a existência; a subjetividade. Outro exemplo das implicações de Basaglia na mesma perspectiva de Goriza foi no hospital San Giovanni, localizado na cidade de Trieste, nos anos iniciais de 1970.
Sade (2014) ressalta que essas experiências nas décadas de 60 e 70 deram início a uma negação às instituições de manicômios, através inicialmente de transformações estruturais, seguido pela luta na busca de direitos por cidadania dos sujeitos acometidos; espalhando-se por todo o território nacional e culminando no objetivo de fechar os manicômios. Assim, existe nestes marcos uma das grandes contribuições no que se refere a uma “nova” construção do corpo para os acometidos, a partir das culminâncias de denúncias, lutas e movimento sociais. Basaglia pode contribuir nos cuidados em saúde ao nos mostrar que é necessário permitir que as experiências sejam proporcionadas, no sentido de compreendermos melhor as possibilidades de cuidado ao perceber as subjetividades.
Toda essa ruptura influenciada por Basaglia perpassa fortes alterações que atingem não apenas o modelo estrutural asilar, mas também a práxis do cuidado, assim como as questões sociais relativas ao corpo considerado “louco”. Altera-se, portanto, o olhar subjetivo sobre os corpos acometidos à exclusão, construídos sob uma concessão de título de marginalizado e perigoso ao meio social, assim como se transforma o saber
hierárquico da medicina tradicional, como abordam Acioly e Brasil (2009). Esses marcos históricos protagonizados por Basaglia e seus resultados ajudaram com o início da Reforma Psiquiátrica Italiana. Tal reforma, como explica, teve um caráter radical na Itália, pois lutou e ainda luta por grandes alterações a partir de leis, como a nº 180, que enfatizou as relações de opressão nos manicômios e contribuiu para instituir o caráter de reinserção social (BASAGLIA, 2006; LAKI, 2017).
Ao ler o escrito do próprio Basaglia (1982), percebemos que as principais mudanças que ocorreram a partir da reforma italiana são de cunho ideológico. Nessa perspectiva, os atuantes dos serviços de saúde mental (e a sociedade de forma geral) notam que a doença mental é algo que necessita de tratamento complexo; processual, integral, humanizado etc., assim como todo processo saúde-doença, que precisa desse acompanhamento. Desse modo, fundamenta-se o cunho ideológico quando Basaglia (1982, p. 29) escreve que “[...] quando dizemos não ao manicômio, estamos dizendo não à miséria do mundo e nos unimos a todas as pessoas que no mundo lutam por uma situação de emancipação”. Ou seja, os corpos considerados “loucos” passam a ganhar, em sua “guerra” com o mundo social, guerreiros que buscam atribuir uma nova cultura sob o olhar e o cuidado em saúde.
Neste contexto, a construção dos corpos adoecidos que necessitam de um cuidado maior passa a ser visto não mais exclusivamente pela enfermidade, e permite a visão em cima da existência do sujeito, que experiencia um momento vulnerável fragilizador em seu contexto de vida, mediante os seus problemas (ROTELLI; SADE, 2014). Desse modo, o corpo fragilizado pode se fortalecer através de um novo modo de olhar e cuidar, que respeite as singularidades do ser humano em seu estado existencial. Destaco que essas prerrogativas históricas acerca do cuidado em saúde dos sujeitos tratadas pelo modelo italiano são diretrizes notáveis das práxis em saúde mental delineada pela Reforma Psiquiátrica Brasileira, que também teve seu início na década de 70.
Antes de contextualizar um pouco essa Reforma no nosso país, é importante destacar que o Brasil passava por uma série de mudanças políticas e sociais em diversos âmbitos, como no trabalho, na educação, e também na saúde, pautadas em lutas de movimentos sociais, em greves, etc., por todo território nacional. O objetivo era a redemocratização frente à rigidez da ditadura militar, que configurou a nova
Constituição Federal em 1988 e, nela, diversos direitos acrescidos em prol da população (BRASIL, 1988).
Diante de tantos direitos, um em especial nos é recorrente mencionar, que se trata das mudanças na perspectiva da saúde. O principal movimento que condicionou essas transformações foi a Reforma Sanitária Brasileira, cujo início é concomitante à Reforma Psiquiátrica (discutida um pouco mais à frente), ou seja, advém também na década de 70. De acordo com Paim (2007, p.21), “[...] no Brasil, surgiu em meados da década de 70, um movimento postulando a democratização da saúde, justamente num período no qual novos sujeitos sociais emergiram nas lutas contra a ditadura”. Para Sérgio Arouca (2003), esse movimento mostrou as indignações da sociedade sob o regime desigual principalmente no acesso da população mais carente no setor saúde, assim como a mercantilização que restringia esse acesso aos cidadãos que possuíam mais condições financeiras. Assim, os movimentos sociais lutaram por uma saúde pública, de qualidade e equidade, sendo garantida na nova Constituição a criação de um Sistema Único de Saúde, o nosso famoso SUS.
No contexto de busca de implantação de um estado de bem-estar social, a nova carta constitucional transformava a saúde em direito de cidadania e dava origem ao processo de criação de um sistema público, universal e descentralizado de saúde. Transformava-se, então, profundamente a organização da saúde pública no Brasil (PAIVA; TEIXEIRA, 2014, p. 16).
Assim, grandes transformações, sobretudo na área da saúde, foram realizadas. As alterações nas questões da Saúde Mental não foram diferentes, pautados, ainda, na luta por uma atenção não asilar e humanizada. Ancorados na Reforma Sanitária Brasileira, a Reforma Psiquiátrica influenciada fortemente pela já mencionada Reforma Italiana, se consolidou também no final da década de 70 (vale destacar que é um movimento a parte da Reforma Sanitária) mediada por diversos atores e entidades de saúde, que se preocupavam não apenas com o assistencialismo aos sujeitos em acompanhamento, mas também com questões políticas, sociais e econômicas. Amarante (2016, p. 51) elenca alguns desses autores:
Dentre os diversos atores, merece destaque o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) em suas variadas formas de expressão – Núcleos Estaduais de Saúde Mental do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – (CEBES), Comissões de Saúde Mental dos Sindicatos dos Médicos, Movimento de Renovação Médica – (REME), Rede de Alternativas à Psiquiatria, Sociedade de Psicossíntese. Outros atores de relevância nessa história são a Associação Brasileira de Psiquiatria – (ABP), a Federação Brasileira de Hospitais – (FBH), a Indústria farmacêutica e as universidades, que têm uma atuação extremamente importante, ora legitimando, ora instigando a formulação de políticas de saúde mental. O estado, por meio de seus órgãos do setor saúde – Ministério da Saúde – (MS) e Ministério da Previdência e Assistência Social – (MPAS).
Em suma, todos esses participantes contribuíram na luta por uma Reforma Psiquiátrica. Contudo, neste momento, o destaque maior passa a ser do referido acima MTSM, que além de iniciar as críticas ao saber restrito psiquiátrico, foi um movimento fundamental no qual começaram a emergir proposições de reformulações para um novo modo assistencial (AMARANTE, 2016). Trata-se, então, de um movimento com força plural, pois sua construção contou com, além de profissionais da área, sujeitos com longos históricos de internações e associações de familiares desses indivíduos. Além disso, esse movimento tomou por base de suas lutas as denúncias das violências que eram vividas nos manicômios, que eram regidos pelo setor privado de assistência, cujo interesse maior de ser dono desses serviços seria no lucro (BRASIL, 2005; VIANA, 2016).
Desde 1978, o movimento vem trazendo melhorias através de documentos, com destaque para alguns pontos específicos que se permeiam entre reivindicações e críticas com apontamentos para melhorar os serviços, como as condições salariais dos profissionais atuantes; a formação de recursos humanos; relações entre instituição, clientela e profissionais; modelo médico-assistencial e condições de atendimento. De acordo com Amarante (2016), tais cobranças eram feitas através de documentos geridos por diversas reuniões, nas quais se discutiam os pontos mais importantes a serem alterados na perspectiva da saúde mental, como serviço de saúde público, tais como: notas públicas, cartas abertas, abaixo-assinados, cartas às autoridades de saúde etc.
As conquistas advindas da Reforma Psiquiátrica são fundamentais para o além das necessidades do público que precisa desse cuidado, pois tentam aproximar a sociedade de modo geral, no sentido de buscar reconhecer as diferenças entre os corpos
que historicamente ficam à margem do mundo social. Ou seja, a Reforma lutou não apenas por concessões de tecnologias de cuidado, mas o que estava também em pauta, segundo Birman (1992), era construir um espaço social para os ditos “loucos” fora da instituição manicomial, sendo este ainda um desafio importante atualmente, tendo em vista uma sociedade com uma cultura tradicional regida por um conceito de normalidade. Além disso, visavam mudanças nas relações de poder entre usuários, profissionais e instituição, com objetivos de superar a tradição asilar, abrindo espaços para que os próprios sujeitos em sofrimento reelaborassem suas perspectivas de vida (VASCONCELOS, 2002).
Os principais marcos conquistados, tanto pela Reforma Sanitária, como pela Psiquiátrica no Brasil, vieram através de garantias em Leis. Vale citar duas delas, uma de cunho mais geral, como a nº 8080/90, outra mais específica da saúde mental, a nº 10216/01. A primeira “Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e