Rôle de l’imagerie :

L’imagerie prend une place grandissante dans le cadre de l’exploration des suppurations anopérinéales de la maladie de crohn. Elle concerne essentielle-ment les suppurations et les fistules se caractérisant par leur complexité anato-mique, leur(s) trajet(s) de diffusion(s) atypique(s), leur évolution récidivante dans des tissus cicatriciels, leurs fréquents traitements chirurgicaux antérieurs, les profonds remaniements anatomiques de la région anorectale (sclérose tissu-laire, sténose, pseudo polypes, diverticules borgnes, cicatrices opératoires, etc.…) et la rectite inflammatoire fréquemment associée.

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Pour toutes ces raisons, le clinicien fait de plus en plus appel à l'imagerie dans le bilan préopératoire des suppurations de la MC.

L'imagerie n'est, toutefois, pas indiquée de façon systématique. En effet, le simple examen sous anesthésie locorégionale ou générale suffit à évaluer et trai-ter la grande majorité de ces suppurations ano-rectales spécifiques. L'imagerie s'avère utile voire indispensable dans les situations complexes [4,25].

L'échographie endocavitaire (EE) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) se sont imposées comme les méthodes préférentielles d'imagerie.

a. Exploration des supputations anopérinéales de la maladie de crohn par IRM :

L’IRM constitue une modalité d’imagerie de choix dans le cadre du bilan des fistules anopérinéales complexes avant discussion thérapeutique pour détec-ter des abcès profonds et dépisdétec-ter une éventuelle extension pelvienne[26].

En raison du contraste tissulaire spontané pelvipérinéal, elle permet de réa-liser une cartographie fistuleuse précise, multiplanaire, reproductible, et non io-nisante. Bien que l’IRM soit considérée classiquement comme un non-opérateur dépendant, cet examen requiert cependant une connaissance précise de l’anatomie anopérinéale [26].

 Radioanatomie proctologique [13] :

- Espace pelvirectal supérieur :

Il est bien matérialisé sur les coupes coronales par les structures situées au-dessus du plan des muscles releveurs et ischiococcygiens.

La partie médiane est occupée par le rectum dont le contenu apparaît en hyposignal et la paroi d’épaisseur régulière, de 2 à 3 mm, en signal intermé-diaire, de type musculaire, rehaussée par l’injection intraveineuse de gadolinium sur les séquences pondérées en T1 (fig.26).

La graisse périrectale est en hypersignal sur les séquences en T1 et T2, et s’efface sur les séquences en saturation de graisse. Son contenu est représenté par des structures vasculaires dont le signal est variable en fonction de leur orientation dans l’espace et du type de séquence appliqué.

Figure 26: Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale passant par la par-tie basse du rectum, chez une femme. [13]

Séquence en écho de spin pondérée en T1 Fat Sat (TR/TE : 911/12) avec injection de gadolinium. Cette séquence permet de rehausser la paroi rectale, la paroi du vagin et les vaisseaux. En revanche, elle diminue les signaux de la graisse et des muscles. 1. Urètre ; 2. Sonde repérant le vagin ; 3. Paroi vaginale ; 4. Paroi

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- Muscles releveurs :

Ils ont un signal de type musculaire, en hyposignal T1 et T2, et ils appa-raissent en hypersignal sur les séquences en écho de gradient T2 avec saturation de graisse.

Leur composante médiane, représentée par le muscle puborectal, est bien identifiée sur les coupes axiales, formant une fronde en « U » ouverte en avant, tendue entre le pubis et la jonction anorectale (fig. 27,28).

Leur composante latérale ou iliococcygienne est identifiée sur les coupes coronales (fig 29) comme une nappe musculaire tendue depuis le pubis jusqu’à l’épine sciatique par l’intermédiaire d’une arcade tendineuse émanant de l’aponévrose du muscle obturateur interne. Elle rejoint, en direction de la ligne médiane, le bord libre et interne du muscle puborectal, suivant une direction oblique vers le bas en respectant une concavité inférieure (fig.30). Cette compo-sante est complétée en arrière par les fibres musculo-ligamentaires du muscle ischiococcygien tendu entre l’épine sciatique, le bord libre du coccyx, les der-nières pièces sacrées et le raphé anococcygien.

Sur les coupes axiales (fig 31), compte tenu de leur orientation, ces forma-tions musculaires apparaissent comme des structures parallèles en hyposignal traversant les plans cellulo-graisseux périrectal et périanal.

Figure 27 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale perpendiculaire au canal anal passant par la jonction anorectale, chez une femme. [13]

Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120). 1. Vagin repéré par une sonde ; 2. Jonction anorectale ; 3.sonde ; 4. Muscle puborectal ; 5.

Fosse ischio-rectale ; 6. Muscle grand fessier

Figure 28 : Imagerie par résonnance magnétique, Coupes axiales du périnée en pondération T2 chez un homme[4].

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Figure 29 : Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale parallèle au canal anal, chez une femme. [13]

Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120). 1. Utérus ; 2. Vessie ; 3. Espace pelvirectal ; 4. Muscle obturateur interne ; 5.rectum ; 6. Re-leveur (iliococcygien ; 7. muscle puborectal ; 8. sphincter interne ; 9. sphincter

externe ; 10.fosse ischio-rectale.

Figure 30 : Coupe sagittale du petit bassin[4]

Les muscles du plancher des releveurs (flèche blanche) forment une mince lame en hyposignal immédiatement en dessous du rectum. Le ligament anococcygien (flèche noire) tendu entre le sphincter externe et le coccyx est bien visible dans

Figure 31 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale passant par la partie basse du rectum, chez une femme.[13]

Séquence en écho de spin pondérée en T2 (TR/TE : 5241/120).1. Urètre ; 2. Va-gin ; 3. Muscle obturateur interne ; 4. Releveur (iliococcygien) ; 5. Rectum ; 6.

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- Espace pelvirectal inférieur, ischioanal ou espace sous-lévatorien :

Il constitue l’espace cellulograisseux autour du massif sphinctérien (fig.32). Le massif sphinctérien anal est identifié en T1 et T2 comme une structure cylin-drique en hyposignal de 3 à 5 cm de hauteur entre le muscle puborectal et la marge anale. Son diamètre de 30 à 40 mm est de détermination facile compte tenu de ses limites très précises avec la graisse des fosses ischioanales.

Les séquences en écho de gradient T2 FAT SAT ou écho de spin T1 avec gadolinium permettent de rehausser le signal du SI lisse qui apparaît comme un anneau de 2 à 3mm d’épaisseur sur les coupes axiales (fig. 33).

Le SE est moins bien rehaussé par le gadolinium. Ce rehaussement diffé-rentiel permet son repérage correct notamment sur les trois quarts de sa circonfé-rence postérieure. En revanche, le quart antérieur de sa circonfécirconfé-rence présente des limites moins nettes avec les éléments constituant le noyau fibreux central du périnée en haut et la paroi vaginale postérieure en bas.

Le paquet vasculo-nerveux honteux interne est bien repéré dès son entrée dans le périnée, au-dessous de l’épine sciatique, jusqu’au périnée antérieur, qu’il rejoint au contact du muscle obturateur interne avec lequel il partage ses struc-tures aponévrotiques (fig. 26).

Figure 32: Coupe frontale oblique dans le plan du canal anal en pondération T2. [4]

Les fosses ischioanales (étoile) ont une forme triangulaire à sommet supérieur entre le muscle obturateur interne (grande flèche blanche), le sphincter externe (grande flèche noire) et le plancher des releveurs (petite flèche noire). Elles sont

constituées d’un tissu cellulo-graisseux en hypersignal

Figure 33 : Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale à la partie moyenne du canal anal, chez un homme [27].

Sphincter externe : flèches noires. Sphincter interne : (bien apprécié sur la sé-quence T1 FAT-SAT Gado) tête de flèche. Espace intersphinctérien : flèche

blanche

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 Sémiologie des lésions [4]:

Comme déjà noté, l’efficacité du traitement repose sur un bilan topogra-phique précis, car la méconnaissance d’un trajet fistuleux, d’un diverticule ou d’une collection profonde, peut conduire une absence de cicatrisation ou une récidive. De plus, l’évaluation de l’appareil sphinctérien permet d’adapter la stratégie chirurgicale et de préciser le risque de troubles de la continence après traitement.

Dans le bilan des suppurations anopérinéales, l’examen IRM doit s’attacher à fournir sept informations principales :

1. la topographie des trajets fistuleux, 2. la localisation des orifices primaires, 3. la localisation des orifices secondaires, 4. la topographie d’éventuelles collections, 5. la présence d’extensions à distance,

6. l’état de la paroi anorectale et des espaces péri-rectaux, 7. l’état de l’appareil sphinctérien.

- Fistule

Les trajets fistuleux sont le plus souvent aisément identifiables en IRM. Les auteurs qui ont suivi le devenir de lésions décrites en l’IRM, mais qui n’avaient pas été retrouvées en per opératoire, ont constaté un taux de récidives proche de

50 %, attribué à la partie de la suppuration qui n’avait pas été mise à plat. Ces faux positifs de l’IRM sont ainsi devenus de faux négatifs de la chirurgie et l’IRM se positionne de plus en plus comme la référence en matière de « carto-graphie » des suppurations anopérinéales (28).

Les trajets fistuleux se présentent typiquement sur les séquences pondérées en T2 avec un hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique (fig.11), sur les séquences pondérées en T2 avec suppression de graisse en hypersignal très in-tense localisant la composante liquidienne (fig.9). Ces trajets fistuleux sont par-ticulièrement bien visibles lorsqu’ils cheminent dans les espaces cellulo-graisseux des fosses ischio-anales.

Les trajets fistuleux peuvent être parfois difficiles à mettre en évidence, s’ils contiennent peu de liquide. L’injection intraveineuse systématique d’un chélate de gadolinium en séquence pondérée en T1 avec suppression de graisse

(fig.2) sensibilise la visualisation des trajets, et met en évidence les composantes

inflammatoires périphériques en hypersignal facilement distinguées des compo-santes centrales liquidiennes ou nécrotiques en hyposignal, non rehaussées par le gadolinium (fig.3) [29,30]

Dans notre série, 85% des fistules étaient actives, alors que 15 % étaient quiescentes.

Certains auteurs préconisent d’instiller du sérum salé par l’orifice externe de la fistule [31], mais le gain de cette manœuvre supplémentaire reste à démon-trer.

Pour chaque trajet fistuleux, il faut préciser, outre la position des orifices primaire et secondaire :

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- le caractère simple ou complexe du trajet fistuleux),

- le type du trajet fistuleux,

- les trajets fistuleux secondaires (en V, en Y ou en fer à cheval),

- le caractère inflammatoire ou sclérosé du tissu bordant la fistule (prise de contraste ou hyposignal persistant),

- la présence dans le trajet fistuleux d’un séton (fin fil de drainage) mis en place par le chirurgien (visible sous la forme d’une petite image punctiforme en hyposignal).

L’imagerie est d’autant plus contributive qu’elle est réalisée en phase ac-tive de la maladie de Crohn, les trajets fistuleux et les collections contenant alors davantage de pus ou de fongosités qu’en phase quiescente [32].

- Visualisation des orifices primaires :

Dans les cas complexes, avec de nombreux orifices ou des orifices situés en dehors des cryptes (notamment en cas de maladie de Crohn), il devient essen-tiel de s’attacher à localiser précisément l’orifice primaire. Sa situation doit être décrite selon sa position horaire, le patient étant en décubitus dorsal (par exemple un orifice primaire situé à « 6 heures » est postérieur médian).

L’orifice primaire de la fistule est l’élément le plus difficile à visualiser avec précision en IRM. La définition varie selon les équipes. Lunnis et al. (33) le définissent comme l’élément du trajet fistuleux le plus proche de la lumière digestive, mais cette définition peut entraîner la description de faux positifs. La

caractérisation par un hypersignal au contact même de la lumière anale, diminue la sensibilité, mais permet d’obtenir une spécificité proche de 100 % (34).

L’IRM est plus performante pour la visualisation de l’orifice interne si elle est réalisée avec sonde endorectale (35).

- Identification des orifices secondaires

Les orifices secondaires cutanés sont en général aisément identifiés par l’examen clinique. Mais en cas de trajets fistuleux multiples, associés à de nom-breux orifices cutanés, il devient important de préciser les connexions entre tra-jets fistuleux et orifices cutanés, ce d’autant que certains orifices peuvent s’ouvrir très loin de la marge anale (parfois jusqu’en pré-sacré).

Lorsque l’orifice cutané s’est refermé temporairement ou est masqué par un tissu de régénération, sa localisation précise par IRM permet au chirurgien de choisir le point d’incision pour retrouver la fistule sous-jacente. Comme c’est le cas pour le patient L.A (cas n°3)

Si l’abcès ne s’est pas encore évacué, l’orifice secondaire peut manquer. Enfin dans certains cas, notamment en cas de fistule haut située en intramural dans la paroi rectale, l’évacuation peut se faire directement dans le tube digestif (dans le rectum pelvien ou dans le canal anal), et n’est pas visible à la peau. La description par le patient d’une issue de pus par l’anus fait suspecter cette situa-tion.

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Les collections liquidiennes sont hyperintenses en pondération T2 (30). Les séquences pondérées en T1 avec injection de chélates de gadolinium permettent la distinction entre les tissus inflammatoires en hypersignal (fig.10), les tissus fibreux cicatriciels périphériques et les collections liquidiennes en hyposignal (36). L’air éventuellement présent dans les collections apparaît en hyposignal sur toutes les séquences, avec parfois visualisation d’un niveau hydro-aérique ou de phénomènes de susceptibilité magnétique (fig.12).

L’analyse tridimensionnelle en IRM permet de préciser la localisation des collections dans les espaces péri-anaux. L’IRM peut identifier les collections au-delà du champ exploré par l’échographie endocavitaire, à condition d’utiliser des acquisitions en antenne externe en réseau phasé (37, 38). La détection de collections profondes supralévatoriennes, souvent méconnues par l’exploration chirurgicale diminue les risques d’échec thérapeutique ou de récidive précoce

(fig.15). Dans notre série, l’IRM a détecté un abcès supralévatorien non détecté

par examen proctologique.

Les collections en « fer à cheval » sont des collections qui entourent par-tiellement le canal anal ou le rectum (fig.9.11.12).

Elles s’étendent, généralement en arrière, de part et d’autre de la ligne mé-diane faisant communiquer deux espaces opposés (fréquemment les deux fosses ischioanales par l’espace sous sphinctérien postérieur de Courtney, mais égale-ment les espaces inter-sphinctériens ou les espaces pelvirectaux supérieurs). La connaissance d’une extension en fer à cheval est essentielle pour planifier l’intervention et éviter la persistance d’une zone non drainée.

L’IRM est moins sujette aux difficultés d’interprétation induites en écho-graphie par les remaniements cicatriciels rencontrés chez les patients déjà opérés notamment en cas de maladie de Crohn (39).

La mise en évidence de collections est essentielle pour le traitement de ma-ladies de Crohn ano-périnéales car elle implique leur mise à plat avant traite-ment par anti-TNF (Infliximab, Rémicade®) (40).

- Extensions à distance

La détection des extensions à distance est un des rôles fondamentaux de l’exploration par IRM, ces extensions étant généralement méconnues en per opératoire et difficiles à détecter par échographie endocavitaire. Elles sont fré-quemment sources de récidives ou de complications dans la maladie de Crohn.

L’utilisation d’une antenne externe en réseau phasé est préférable en raison de la possible extension des trajets fistuleux, le champ exploré étant alors plus large que celui d’une antenne endo-rectale (35, 37).

Une extension de la fistule, dans l’espace supralévatorien ou dans l’espace intramural, est fréquente en cas de fistule complexe. Mais il faut également re-chercher des prolongements très à distance, notamment vers le sacrum, du fait du risque d’ostéite occulte, voire d’atteinte infectieuse du canal rachidien.

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Un épaississement de la paroi ano-rectale et des modifications inflamma-toires des espaces péri-ano-rectaux sont fréquentes dans la maladie de Crohn

(fig.6).

La paroi postérieure du vagin peut être atteinte par le processus inflamma-toire avec possibilité de fistule vaginale. Chez l’homme les voies urinaires peu-vent être également intéressées, avec des fusées inflammatoires s’étendant jus-qu’aux bourses et à la racine de la verge.

- Évaluation de l’appareil sphinctérien

L’atteinte sphinctérienne, souvent d’origine iatrogène, et fréquente chez les patients ayant un lourd passé de maladie de Crohn, expose à l’incontinence. L’IRM avec antenne externe, mais surtout l’IRM avec antenne endocavitaire semble capable d’évaluer l’appareil sphinctérien. Un défect apparaît comme une interruption de la continuité de l’anneau musculaire et une cicatrice fibreuse comme une zone en hyposignal ou un amincissement local (41)(fig.5.6).

b. Échographie endoanale ;

 Caractéristiques :

L’échographie endoanale peut être réalisée avec des sondes de type, de fré-quence ou de plan de coupe échographique variables. Les sondes peuvent être rigides ou souples, aveugles ou intégrées dans un échoendoscope. Les sondes souples sont souvent plus difficiles à utiliser pour l’examen du canal anal car leur maintien dans le canal anal est plus délicat [42]. Le diamètre de la sonde

varie de 8 à 18 mm, les sondes les plus volumineuses étant plus inconfortables et également limitées en cas de sténose du canal anal. La fréquence des sondes est généralement comprise entre 5 et 10 MHz. Les coupes de type linéaire permet-tent de mieux suivre les sphincters ou les fistules le long de l’axe du canal anal, tandis que les coupes de type radial permettent une meilleure évaluation des angles de rupture des sphincters [43].

L’exploration des zones à distance du canal anal, c’est-à-dire les fosses ischio-rectales, les espaces supralévatoriens ou le petit bassin est difficile avec une sonde d’échographie compte tenu du pouvoir de pénétration relativement limité des sondes endoanales (> 5 MHz).

 modalités d’examen :

La malade est disposée en décubitus latéral gauche. Une anesthésie géné-rale est nécessaire une fois sur deux en raison des douleurs anales associées, mais pour certaines équipes, elle est rarement utilisée [44, 45]. La sonde intro-duite avec précaution dans le canal anal préalablement lubrifié est recouverte par un ballonnet rempli partiellement d’eau et purgé d’air. Ceci fournit une interface acoustique entre le transducteur et la paroi rectale et donc une meilleure défini-tion échographique.

Certains trajets fistuleux étant non perméable spontanément, un réhausse-ment du trajet fistuleux par de l’eau oxygéné a été proposé [46]. Une simple in-jection d’air au moyen d’un cathéter fin et souple, introduit au niveau d’un ori-fice secondaire est également efficace en cas de fistule non perméable [44]. En-fin, plus récemment, on a montré une amélioration significative des

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mances de l’échographie endoanale avec l’utilisation d’un agent de contraste ultrasonore [47].

 Résultats

En échographie, l’orifice primaire apparaît comme un defect hypoéchogène siégeant dans la première couche échogène, s’étendant parfois à la deuxième couche hypoéchogène (sphincter interne), voire à l’espace intersphinctérien. Il est souvent difficile à visualiser mais il est repéré comme le début d’une fistule. La fistule apparaît en coupe linéaire comme une bande hypoéchogène, plus ou moins épaisse. Elle est souvent centrée sur des spots hyperéchogènes alignés, mobiles qui correspondent à des bulles d’air. Si la fistule n’est pas perméable comme au cours des tarissements spontanés, les bulles d’air ne sont pas visibles et seule persiste la bande hypoéchogène. L’orifice secondaire n’est visible que s’il se trouve à proximité de la marge anale. Les collections apparaissent comme des formations hypoéchogènes, plus ou moins bien limitées, associées à un ren-forcement postérieur, avec parfois de l’air.

c. Autres modalités d’imagerie :

 Fistulographie :

La fistulographie est l’examen le plus ancien mais sa sensibilité n’est pas bonne et le risque de surinfection n’est pas nul [48]. Elle ne permet pas d’apprécier l’extension aux tissus adjacents mais seulement de repérer le trajet. Par contre, elle peut se révéler un complément utile en cas d’extension supralé-vatorienne vers le sigmoïde, le grêle voire la vessie.

 Tomodensitométrie ;

Le scanner est plus utile pour rechercher un abcès que pour déterminer un trajet fistuleux mais sa précision diagnostique est inférieure à 50 % des cas, en raison d’effet de volume partiel au niveau pelvien [49]. Il est totalement aban-donné pour le bilan anopérinéal de la MC alors que son intérêt pour l’extension intestinale est bien établi.

V- ÉCHOGRAPHIE ENDOANALE OU IRM : ETUDES