Dans l’appréciation des dépenses de la PHEV, les activités spécifiques des éta-blissements doivent être prises en compte, dans la mesure où elles induisent la pres-cription de médicaments à prespres-cription hospitalière obligatoire par exemple, ou des traitements lourds.
PHEV ET DISPOSITIFS MÉDICAUX : INTERVENTION DES PRESTATAIRES
CONSTATS :
Les échanges d’informations entre la ville et l’hôpital concernant les traitements médi-camenteux des patients sont peu à peu mis en place ; le développement est structuré, accompagné par des textes règlementaires dans le cadre du parcours de soins (lettre de sortie, DP) ; des supports dématérialisés sont mis en place. Il n’en est pas de même pour les dispositifs médicaux : l’information concernant la prescription hospitalière de DM délivrés en ville par les pharmacies d’of-ficine ou les prestataires, n’est pas trans-mise au distributeur de matériels choisi par le patient en amont sa sortie de l’hôpital.
Aucun cadre, aucun support, ne sont ac-tuellement proposés pour transmettre de l’hôpital à la ville les besoins en matériel des patients quittant l’hôpital.
En l’absence de cadre formel, on trouve les prestataires à la porte de l’hôpital, quand ce n’est pas dans l’établissement de santé, dans les services de soins, où ils ont des échanges directs avec les personnels hos-pitaliers. Certains prestataires fournissent à des PUI les dispositifs médicaux utilisés pour des patients sortant au domicile ou en HAD (infuseur, bandages ou attelles…).
Il est difficile d’évaluer l’impact de cette
“collaboration” restreinte sur la prescrip-tion : nature du pansement, type d’orthèse…
Les dépenses de la LPP pour les dispositifs médicaux prescrits à l’hôpital et remboursés en ville représentent presque 1,5 Mds €, 34%
des dépenses de la LPP en ville en 2014, et elles ont augmenté entre 2012 et 2014 de 14,7% hors titre III : les augmentations les plus importantes concernent le titre 1 (perfusion, diabète, bandage et pansement) et le titre 2 (orthèses et prothèses externes non orthopédiques).
Le Décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 prévoit un certain nombre d’obligations pour les prestataires et les distributeurs de matériels, indépendamment de l’origine de la prescription :
« Art. D. 5232-6. - Le prestataire de services et le distributeur de matériels respectent le droit de la personne malade ou présentant une incapacité ou un handicap de s’adresser au professionnel de santé de son choix.”
Par ailleurs, le décret classe les DM en 4 catégories, en fonction de leurs caracté-ristiques et de leurs risques (listes fixées par arrêtés), imposant aux distributeurs des compétences professionnelles adé-quates (pharmaciens, infirmiers, kinésithé-rapeutes).
Le patient doit pouvoir rester maitre du choix de son distributeur, ce qui n’est pas toujours le cas. Ce choix doit être libre et éclairé. Les relations entre l’hôpital et les intervenants extérieurs doivent être encadrées par une charte qualité.
LA RÉTROCESSION DES MÉDICAMENTS, LE PORTAGE
A titre dérogatoire, et sous certaines condi-tions, la PUI hospitalière peut être autorisée par l’ARS à rétrocéder des médicaments achetés par l’établissement de santé, à des patients ambulatoires (article L.5126-4 du CSP).
LISTE DE RÉTROCESSION :
Pour être rétrocédables, les médicaments doivent être inscrits sur la liste des spécia-lités agréées à l’usage des collectivités, et sur une liste spécifique des médicaments qui peuvent être vendus au public, « liste de rétrocession », prise par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l’ANSM.
PRISE EN CHARGE
Les conditions de prise en charge des médi-caments inscrits sur la liste de rétrocession sont précisées par :
un arrêté de prise en charge au titre de la rétrocession cosigné par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et la Direction Générale de la Santé (DGS) ;
un avis de prix de cession du Comité Eco-nomique des Produits de Santé (CEPS) ; un taux de prise en charge arrêté par
l’Union Nationale des Caisses d’Assu-rance Maladie (UNCAM).
Les médicaments qui sont rétrocédés par les PUI sans fi gurer sur la liste dite de rétrocession sont pris en charge dans les conditions suivantes :
les médicaments faisant l’objet d’une ATU nominative ou d’une autorisation d’importation ou les médicaments rele-vant du dispositif post ATU sont pris en charge sur la base de leur prix d’achat par l’établissement. Pour ce qui concerne les médicaments sous ATU nominatives ou bénéfi ciant du dispositif post ATU les laboratoires ont l’obligation de déclarer au Comité économique des produits de santé le montant de l’indemnité réclamé aux établissements de santé.
les préparations hospitalières et les préparations magistrales sont prises en charge sur la base de leur coût de fabrication.
Les médicaments rétrocédés sont identifi és par une codifi cation UCD, ou bien par un code nature de prestation (préparations, importations..).
Les médicaments rétrocédés sont pris en charge dans l’enveloppe des soins de ville.
Les médicaments inscrits sur cette liste présentent notamment des contraintes par-ticulières de distribution, de dispensation ou d’administration ou nécessitent un suivi de la prescription ou de la délivrance. Figurent notamment sur cette liste les médicaments dérivés du sang, les antirétroviraux, les mé-dicaments des hépatites B ou C chroniques, des antibiotiques, des antifongiques, des médicaments orphelins, des anticancéreux.
La liste a été « épurée » en 2004 sur la base de critères de sécurité (Article R5104-109 du CSP).
D’autres médicaments peuvent être dis-pensés au public par les PUI sans fi gurer sur la liste de rétrocession (médicaments réputés inscrits sur cette liste) :
les médicaments faisant l’objet d’une ATU nominative, sous réserve qu’ils n’aient pas été classés dans la catégorie des médicaments réservés à l’usage hospi-talier par l’ANSM ;
les médicaments faisant l’objet d’une autorisation d’importation sous réserve qu’ils n’aient pas été classés dans la catégorie des médicaments réservés à l’usage hospitalier par l’ANSM ;
les préparations hospitalières ainsi que les préparations magistrales sous cer-taines conditions;
les médicaments qui bénéfi cient du dis-positif de prise en charge en relais d’une ATU en application des dispositions de l’article L. 162-16-5-2 du code de la sé-curité sociale, sous réserve qu’ils n’aient pas été classés dans la catégorie des médicaments réservés à l’usage hospi-talier par l’ANSM au titre de leur AMM.
Plusieurs médicaments ont fait l’objet d’une rétrocession dérogatoire ces dernières an-nées (Immucyst..) à la suite de ruptures d’approvisionnement nécessitant l’impor-tation de médicaments de substitution.
Ils sont remboursés sur la base du prix CEPS, majoré d’une marge qui doit cou-vrir les frais de dispensation et de gestion (L. 162-16-5 du code de la SS). Un arrêté du 27 avril 2009 fi xe le montant de la marge à 28€, puis à 26€ et enfi n à 22€ depuis le 1er janvier 2010. Par ailleurs, l’article 66 de la LFSS 2015 a modifi é la base du remboursement du médicament : le mon-tant remboursé inclut le prix d’achat et la moitié seulement de la différence avec le prix CEPS.
Il est diffi cile de mesurer la charge induite par la rétrocession dans les hôpitaux, une charge qui inclut des ressources en personnels, notamment le temps dédié par le personnel de la pharmacie, et des ressources fi nancières. La gestion des stocks, les stocks de médicaments coûteux (ATU..) couvrant une période supérieure à la couverture habituelle des traitements hospitaliers (1 semaine à 15 jours, contre 1 mois pour la rétrocession), le contrôle des conditions de prescription et la surveil-lance de certains traitements (traitement des hépatites..). L’activité de rétrocession a un coût pour l’hôpital, et il est cependant diffi cile d’estimer si cette marge de 22€ par ligne de prescription est suffi sante pour compenser la dépense.
Les volumes et les dépenses peuvent varier dans le temps, par exemple en fonction du nombre d’ATU rétrocédables, ou de traite-ments particuliers. L’augmentation annuelle des dépenses des médicaments remboursés sur l’enveloppe de ville et induite par l’hôpi-tal (rétrocession et Prescription Hospil’hôpi-talière Exécutée en Ville (PHEV)) est encadrée ; le taux pour l’année 2015 est de 3,2% (arrêté du 15 décembre 2014).
En pratique, ce sont majoritairement les établissements publics qui réalisent cette activité de rétrocession (Figure 51). En 2013, les recettes issues de l’activité de rétroces-sion des établissements publics de santé représentaient 1,562 milliards d’€.
Sur 934 PUI publiques, 40% n’ont pas de rétrocession : CHS, ex-HL, et petits CH ; certains établissements n’ont pas demandé une autorisation lorsque le pharmacien n’est présent qu’à temps partiel, d’autres petits établissements n’ont pas de PUI.
Mais il également possible que certaines PUI ne rétrocèdent que les médicaments en stocks, et non les médicaments dérivés du sang, ou d’autres médicaments coûteux.
L’accès, sur tout le territoire, aux médica-ments rétrocédés n’a pas fait l’objet d’une analyse, et il est diffi cile de savoir si le maillage est suffi sant pour répondre aux besoins des patients.
Des diffi cultés sont apparues avec la rétro-cession des anticancéreux injectables, qui FIGURE 51 : STATUTS DES PUI RÉALISANT UNE ACTIVITÉ DE RÉTROCESSION
(Source : SAE 2013)
80%
PUBLICPRIVÉ LUCRATIF
7%
13%
ESPIC13%
l’hôpital), du développement des anticancé-reux oraux disponibles en offi cine de ville.
La rétrocession des médicaments, présen-tant des risques particuliers et nécessiprésen-tant une surveillance régulière des patients, est un circuit pertinent ; il est regrettable que des mesures négatives (diminution de la marge de rétrocession, remboursement réduit) aient été mises en place depuis 2010, car elles sont de nature à restreindre le nombre de PUI réalisant la rétrocession, ouvertes aux patients ambulatoires essen-tiellement dans les CHU.
doivent être reconstitués et prêts à l’emploi avant leur dispensation.
Certains hôpitaux ont passé des contrats avec des sociétés de « portage » des mé-dicaments au domicile du patient. Ces contrats sont accompagnés d’une charte, garantissant la qualité des médicaments livrés, la sécurité des patients, et la confi -dentialité des informations patients.
La répartition entre les familles des médi-caments rétrocédés est plutôt stable, les médicaments anti-infectieux représentant le plus gros volume fi nancier, puis les médi-caments dérivés du sang. Les anticancéreux sont plutôt à la baisse, compte tenu des conditions particulières de délivrance des injectables (administration en séances à FIGURE 52 : EVOLUTION DES RECETTES ISSUES DE LA RÉTROCESSION
(Source : Comptes de gestion, Ministère de l’Economie et des Finances ; Traitement : FHF - Pôle fi nances/BDHF)
2007
1 776 827 855€
1 967 448 210€ 2 010 762 580€
1 930 040 671€
1 470 010 750€
1 619 896 839€ 1 562 006 942€
2008 2009 2010 2011 2012 2013
FIGURE 53 : RÉPARTITION (SELON LA CLASSE ATC, EN % DU MONTANT DÉPENSÉ,
HORS VALEURS NULLES) DES MÉDICAMENTS RÉTROCÉDÉS PAR LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS EN 2012 (Source : DREES)
L ANTINEOPLASIQUES ET IMMUNOMODULA-TEURS, 17%
N SYSTEME NERVEUX CENTRAL, 1%
B SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES,
28% J ANTI-INFECTIEUX
SYSTEMIQUES, 37%
G SYSTEME UROGENITAL ET HORMONES SEXUELLES, 1%
A APPAREIL DIGESTIF
ET METABOLISME, 7% C SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE, 8%
H HORMONES SYSTEMIQUES, SAUF HORMONES SEXUELLES, 1%