Les rétinoïdes locaux

1.2.1.1. Mécanisme d’action et spécialités disponibles

Trois molécules appartenant à la classe pharmacologique des rétinoïdes locaux sont actuellement disponibles : la trétinoïne, l’adapalène et l’isotrétinoïne. L’objet de notre travail n’est bien sûr pas de rentrer dans le détail du mécanisme d’action des rétinoïdes locaux, qui n’est d’ailleurs à l’heure actuelle pas encore bien élucidé comme on peut le lire

dans la monographie de l’isotrétinoïne gel : « Le mécanisme d'action du gel ROACCUTANE n'a pas été élucidé en détail. » (Vidal). Ce que nous pourrons retenir est que la trétinoïne agit sur trois composantes de l’acné :

- elle stimule l’épithélium folliculaire et entraine donc une prolifération accrue de cellules cornées qui vont alors être évacuées avec le sébum vers la surface de la peau ce qui empêche le bouchon corné de se constituer et donc les éléments acnéiques de se former,

- elle provoque l’expulsion des éléments rétentionnels,

- elle accélère l’évolution et l’élimination des éléments inflammatoires (papules, pustules) et évite ainsi la transformation de ces lésions en nodules kystiques. Le tableau suivant résume les spécialités et formes de rétinoïdes locaux ayant une AMM dans le traitement de l’acné. Trois associations sont disponibles, l’une avec le peroxyde de benzoyle, l’autre avec l’érythromycine et la troisième avec la clindamycine.

Molécules (DCI) Spécialités et formes

disponibles Taux de remboursement par la sécurité sociale

Adapalène _{Adapalène 0,1% crème 30%}

Adapalène 0,1% gel 30%

Différine 0,1% crème 30%

Différine 0,1% gel 30%

Isotrétinoïne _{Roaccutane 0,05% gel Non remboursé}

Trétinoïne _{Effederm 0,05% crème ou}

solution 30% Ketrel 0,05% crème 30% Retacnyl 0,025% ou 0,05% crème Non remboursé Adapalène + peroxyde de benzoyle

Epiduo gel : adapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5%

Non remboursé

Trétinoïne +

érythromycine Erylik : trétinoïne 0,025% + _{Erythromycine 4%} 65%

Trétinoïne +

clindamycine Zanea : trétinoïne 0,025% + _{clindamycine 1%} Non remboursé

1.2.1.2. Place dans la stratégie thérapeutique

Les rétinoïdes locaux possèdent une place prépondérante dans le traitement de l’acné rétentionnelle. En effet, ils sont recommandés par la SFD en première intention dans le traitement d’attaque du stade 1, en association au peroxyde de benzoyle dans les stades 2 et 3 et en association à un antibiotique par voie générale et au peroxyde de benzoyle dans le traitement d’attaque du stade 4.

Figure n° 3 : Place des rétinoïdes locaux dans les recommandations de prise en charge de l’acné de la SFD

(Image issue de : sfdermato.orf fichier recommandations de bonne pratique. Prise en charge de l’acné. Label méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS). www.has-sante.fr - www.sfdermato.org - juin 2015)

De plus, la SFD en 2015 indique : « la confirmation de l’efficacité du traitement d’entretien par rétinoïdes topiques ou association rétinoïdes topiques et PB (peroxyde de benzoyle) conduit à insister sur l’importance d’un traitement d’entretien local pour maintenir le résultat obtenu et ainsi diminuer la quantité́ d’antibiotiques consommée par voie orale. ». L’adapalène 0,1% seul ou en association au peroxyde de benzoyle (ou la trétinoïne 0,025 ou 0,05% seule) est donc recommandé dans le traitement d’entretien de l’acné après un traitement d’attaque à raison d’une application par jour ou une application 1 jour sur 2.

1.2.1.3. Posologie, effets indésirables et précautions d’emploi

Il est conseillé d’appliquer une quantité de crème correspondant à la taille d’un pois une fois par jour, de préférence le soir (une demi heure avant le coucher) quinze minutes après une toilette douce. Un traitement d’attaque d’une durée de 2 à 3 mois est conseillé. Au cours des deux premières semaines de traitement il se produit une « phase d’irritation primaire » et il est donc conseillé de faire une application par jour ou une application un jour sur deux en fonction de la tolérance individuelle. Il est normal d’observer une phase d’exacerbation de l’acné au cours de la troisième semaine et il conviendra donc de bien informer le patient de ne pas suspendre le traitement. L’amélioration de l’acné devient réellement appréciable après 4 à 8 semaines de traitement. Après 2 à 3 mois de traitement le traitement d’entretien peut-être mis en place.

Les effets indésirables des rétinoïdes locaux retrouvés dans les Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP) des différentes spécialités sont les suivants :

- Fréquemment rapportés : sécheresse cutanée, irritation cutanée, sensation de brûlure de la peau, érythème

- Peu fréquemment rapportés : dermatite de contact, gêne cutanée, coup de soleil, prurit, exfoliation cutanée, acné

- Fréquence indéterminée : irritation des paupières, érythème de la paupière, prurit au niveau des paupières, gonflement des paupières.

De plus, le RCP qui rapporte le plus précisément les effets indésirables et la conduite à tenir en cas d’effet indésirable est celui du Locacid 0,05% crème. Le Locacid 0,05% crème a cependant été retiré du marché en février 2017. Le RCP stipule : « L'efficacité des produits à base de trétinoïne est indissociable de réactions cutanées locales. Celles-ci apparaissent au cours des premières semaines de traitement sous forme de phénomènes irritatifs caractérisés par un érythème sec, légèrement cuisant, siégeant surtout au niveau de la région péribuccale et du cou. Variables en intensité, généralement transitoires, ces réactions sont normales tant qu'elles restent modérées, dans les limites de la tolérance individuelle et susceptibles de céder à une simple réduction de posologie. Parallèlement, on constate une exacerbation, également passagère, de l'acné. Aussi faut-il respecter les règles classiques d'utilisation et informer le patient qui comprendra et

supportera mieux cette phase. En cas de réaction trop vive, s'assurer du respect des précautions d'emploi et reconsidérer le problème de la tolérance individuelle. »

Pour limiter ces effets indésirables il est souhaitable d’éviter le contact avec les yeux, la bouche, les narines et les muqueuses. Il est également recommandé de ne pas utiliser de préparations présentant un pouvoir desquamant ou de produits parfumés ou alcoolisés. L’exposition au soleil et aux lampes ultraviolets provoque une irritation supplémentaire donc il conviendra de conseiller l’utilisation d’une crème écran solaire et en cas d’exposition importante au soleil il est conseillé de ne pas appliquer le traitement la veille, le soir et le lendemain de l’exposition.