Les principaux objectifs de la présente étude visaient à déterminer de façon précise le taux de TSPT après un TCC chez les civils et chez les militaires et à vérifier si le risque de développer un TSPT était plus élevé après un TCC qu’en présence de blessures psychologiques et physiques similaires mais sans TCC. Cette méta-analyse a permis de déterminer que 27% (IC 95% =21,8-33,1) des personnes ayant subi un TCC développent également un TSPT, comparativement à 11% (IC 95% =8,0-15,0) chez celles qui ne présentent pas de TCC. Ces taux sont d’ailleurs plus élevés que la prévalence à vie du TSPT dans la population générale, qui s’étend de 6,8% à 9,5% (Kessler et al., 2005; Kilpatrick et al., 2013; Van Ameringen et al., 2008) et de la prévalence 12 mois qui est de 4,7% avec les critères du DSM-5, et de 6,3% avec ceux du DSM-IV (Kilpatrick et al., 2013). Il a également été déterminé que la fréquence du TSPT est 2,68 fois plus élevée (IC 95% =2,0-3,7) (rapport de cote ajusté de 2,37) après un TCC qu’en l’absence d’un tel traumatisme au cerveau. Ainsi, les personnes ayant subi un TCC, qu’elles proviennent du milieu militaire ou de la population générale, sont plus à risque de développer un TSPT que celles qui n’en ont pas subi.
Risque accru chez les militaires
Un autre objectif de cette étude visait à déterminer si les populations militaires présentaient un plus grand risque de développer un TSPT à la suite d’un TCC que les populations civiles. Les résultats de la méta-analyse confirment cette hypothèse. En effet, la fréquence du TSPT était 4,18 plus élevée (IC 95% =2,9-6,0) (rapport de cote ajusté de 3,56) chez les militaires avec un TCC que chez ceux sans TCC (36,8% contre 10,8%, respectivement). Pour les civils, la fréquence de TSPT était 1,26 plus élevée (IC 95% =1,0-1,6) (rapport de cote ajusté de 1,18) après un TCC que lorsqu’ils n’en présentaient pas (15,7% contre 12,4%, respectivement). Le TSPT était ainsi environ deux fois plus fréquent après un TCC chez les échantillons de militaires que chez les civils. Ces résultats diffèrent de ceux de Carlson et ses collaborateurs (2011), qui n’avaient trouvé aucune différence dans les taux de comorbidité lorsqu’ils ont comparé qualitativement les échantillons militaires (32% à 66%) à ceux non-militaires (14% à 56%).
Toutefois, ils ont noté que les trois études avec les plus grands échantillons militaires rapportaient une fréquence de la comorbidité entre 33 % et 39 %, alors que les cinq plus vastes études de civils rapportaient un estimé variant entre 12 % et 27 % (Carlson et al., 2011). Ces résultats qualitatifs se rapprochent davantage de ceux obtenus par analyses statistiques dans la présente méta-analyse (37,9% pour les échantillons militaires contre 15,7% pour les civils).
Différentes hypothèses peuvent expliquer que les militaires soient plus à risque de développer un TPST après un TCC que les civils. D’abord, le fait qu’ils courent un plus grand risque d’exposition à des conditions adverses, telles que des blessures par explosion, pourrait en partie expliquer ce résultat. D’ailleurs, la cause principale du TCC chez les militaires déployés et les vétérans serait liée à des blessures par explosion (Elder, 2015; Hoge et al., 2008; Lindquist et al., 2017). De plus, la revue de Rosenfeld et ses collaborateurs (2013) a permis d’identifier que la présence d’un TSPT (et d’autres difficultés psychologiques) était plus élevée après un TCCl causé par une explosion que par un autre type d’évènement. Ensuite, le faible taux de militaires avec un problème de santé mentale auto-rapporté qui reçoivent de l’aide professionnelle (Hoge et al., 2004) pourrait expliquer en partie la proportion plus élevée de TSPT après un TCC chez cette population. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer le faible taux de consultation professionnelle des militaires, dont la crainte d’être traité différemment ou de paraitre faible (Jones et al., 2018). Le fait de ne pas recevoir de soin pourrait potentiellement aggraver les symptômes, les faire perdurer ou entrainer d’autres difficultés. Quelle qu’en soit la raison, cette méta-analyse dénote une fréquence significativement plus élevée de TSPT post-TCC chez les militaires que chez les civils.
Différences entre les études menées auprès des militaires et celles menées auprès des civils
La présente méta-analyse a permis de relever des différences importantes entre les études portant chez des populations militaires et celles sur des échantillons de civils. D’abord, il existe une distribution inégale entre les deux populations sur les facteurs potentiellement modérateurs du taux de TSPT post-TCC. En effet, les études sur des échantillons militaires étaient majoritairement menées aux États-Unis, comportaient une très grande majorité d’hommes et représentaient les blessures causées par des explosions. Les études sur des échantillons civils, quant à elles, étaient plus diversifiées concernant le lieu de recherche, comprenaient des
proportions plus équivalentes d’hommes et de femmes, et leurs blessures étaient surtout liées à un accident de véhicule motorisé. Concernant les objectifs des études incluses, moins d’études portant sur des militaires visaient directement à étudier les conséquences psychiatriques telles que le TSPT après un TCC, alors qu’elles étaient représentées dans une plus grande proportion au sein des échantillons de civils. Ensuite, le devis de recherche était pratiquement toujours longitudinal pour les études auprès de civils, alors que les études chez les militaires étaient parfois longitudinales, parfois transversales.
Ce projet a également permis de mettre en évidence de grandes différences dans la quantité et le type d’information rapportée entre les études sur des échantillons militaires et celles sur des échantillons de civils. En effet, les données concernant la moyenne d’âge, le temps écoulé depuis la blessure et le type d’évènement traumatique vécu du groupe de participants avec un TCC et du groupe de comparaison étaient manquantes en plus grande proportion dans les études sur des échantillons de militaires. De plus, la majorité de ces études (65%) ne fournissaient pas suffisamment d’information pour évaluer si leur groupe de comparaison était réellement comparable à leur groupe de participants avec un TCC en terme de blessures physiques. À l’opposé, celles sur des échantillons de civils rapportaient un portrait beaucoup plus clair de leur groupe de comparaison. En effet, les participants des groupes de comparaison de civils avaient tous subi des blessures, soient ailleurs qu’à la tête (n=11) ou orthopédiques (n=2). De plus, près de 70% de ces études rapportaient si les groupes avec un TCC et leur groupe de comparaison différaient significativement en terme de sévérité de blessures (n=4) ou s’ils ne différaient pas (n=5). Aucune étude portant sur des échantillons de militaires ne rapportait ces informations.
Facteurs modérateurs du taux de TSPT post-TCC
L’analyse de différents modérateurs a permis de déterminer que, outre le type de population (militaire contre civile), cinq autres facteurs faisaient varier le taux de TSPT après un TCC entre les études ; le pays de la recherche, le type de groupe de comparaison, le type de d’évènement à l’origine de la blessure, les objectifs de l’étude, et le sexe. Ces modérateurs sont catégorisés ci-dessous en deux sections : les facteurs liés aux caractéristiques des échantillons et les modérateurs méthodologiques.
Facteurs liés aux caractéristiques des échantillons. Dans la présente méta-analyse, les participants provenant d’études menées aux États-Unis avaient 3,58 fois plus de risque (IC 95% =2,2-5,8) de présenter un TSPT après un TCC que lorsqu’ils n’en présentaient pas, comparativement à 1,84 (IC 95% =1,2-2,9) pour les participants d’études menées ailleurs dans le monde. Dans leur revue critique sur la prévalence du TSPT, Richardson et ses collaborateurs (2010) ont identifié que le TSPT touchait entre 4 et 17% des vétérans des États-Unis de retour de la guerre d’Iraq, et entre 3 et 6% pour ceux du Royaume-Uni. Ces auteurs expliquent la prévalence et sa plus grande variabilité pour les études menées aux États-Unis par des différences méthodologiques (c’est-à-dire, stratégie d’échantillonnage, mesures et critères diagnostiques, temps écoulé depuis la blessure), cliniques (c’est-à-dire, expériences de combat, évolution du TSPT et comorbidité, chevauchement de symptômes avec d’autres troubles psychiatriques) et par des facteurs sociopolitiques et culturels (p.ex., contexte historique et facteurs socioéconomiques tels que l’offre de compensation et la structure de services disponibles ou les différentes influences des médias et de la culture populaire). Dans cette méta- analyse et comme mentionné ci-dessus, la majorité des études sur des militaires était menée aux États-Unis. Bien que ces études comprenaient des lacunes méthodologiques plus importantes et que la différence relevée soit possiblement surestimée, les militaires des États-Unis pourraient réellement être plus touchés par la comorbidité TCC-TSPT que ceux d’autres pays comparables d’un point de vue sociopolitique (p.ex. : Australie, Royaume-Uni, Canada, France), entre autres à cause du contexte entourant les conflits du 11 septembre 2001 (ère du 9-11). L’expérience de combat potentiellement plus importante ainsi que le contexte sociopolitique et culturel entourant la guerre du 9-11 majoritairement menée en Iraq et en Afghanistan pourraient être des facteurs ayant augmenté la vulnérabilité des militaires des États-Unis.
Le TSPT était aussi plus fréquent après un TCC pour les études dont les participants avaient été blessés par une explosion que pour celles dont les participants avaient été blessés lors d’un accident de véhicule motorisé (rapports de cote de 3,84 (IC 95% =2,2-6,7) contre 1,37 (IC 95% =1,0-1,8)). Ces résultats abondent dans le même sens que ceux de la revue de Rosenfeld et ses collaborateurs (2013), qui suggéraient que la présence de TSPT était plus élevée à la suite d’un TCCl induit par une explosion que par un autre type d’évènement. Les blessures par explosions et les accidents de véhicules motorisés sont deux types d’évènements traumatiques
qui relèvent de contextes très différents. Bien que chacun représente manifestement une menace à la vie d’une personne, les blessures par explosion sont davantage associées au contexte continuellement stressant, dangereux et potentiellement mortel des militaires.
Lorsqu’observé de façon individuelle, le TCC serait plus fréquent chez les hommes alors que le TSPT serait plus fréquent chez les femmes (Frost, Farrer, Primosch et Hedges, 2013; Breslau, 2009). Dans la présente méta-analyse, plus une étude comprenait de participants hommes, plus ses participants ayant subi un TCC présentaient un risque de développer un TSPT comparativement à ses participants sans TCC. Cependant, les études sur des militaires étant majoritairement composées d’hommes dans la présente revue, ce résultat pourrait être attribuable aux caractéristiques inhérentes des échantillons militaires, plus qu’à un risque réellement plus élevé pour les hommes.
Modérateurs méthodologiques. Les participants avec un TCC étaient également plus à risque de développer un TSPT que les groupes de comparaison lorsqu’aucune information sur les potentielles blessures physiques subies par ces derniers n’était disponible (rapport de cote de 5,17, 95% CI=2,7-10), qu’en présence de blessures physiques autres (rapport de cote de 1,99, 95% CI=1,4-2,8). Ce résultat apparait cohérent : le manque d’information sur les blessures physiques pourrait signifier une inégalité quant aux expériences traumatiques vécues entre les groupes avec un TCC et leur groupe de comparaison. La méta-analyse incluait des études dont les objectifs de recherche variaient largement ; elles ne détenaient donc pas toutes les groupes de comparaison idéaux pour documenter le risque de développer un TSPT après un TCC. Il est toutefois intéressant de constater que le TSPT demeurait significativement plus fréquent après un TCC lorsque l’analyse était effectuée uniquement avec les groupes de comparaison ayant explicitement subi des blessures physiques autres qu’un TCC. L’équivalence des blessures physiques entre les groupes avec TCC et les groupes de comparaison demeure toutefois discutable étant donné que peu d’études documentaient le degré de sévérité des blessures physiques dans les deux groupes, et ce, surtout pour les études portant sur des militaires.
Lorsque les objectifs des études incluses n’étaient pas en lien direct avec le TSPT ou aux conséquences psychiatriques après un TCC, la fréquence de TSPT était 3,23 fois plus élevée (IC 95% =2,3-4,5) chez les participants avec un TCC que chez ceux sans TCC, comparativement à
1,88 (IC 95% =1,3-2,8) pour les études qui avaient comme objectif explicite de documenter le lien entre le TSPT (ou les troubles psychiatriques en général) et le TCC. Ce résultat est concordant avec ceux de Bahraini et ses collaborateurs (2014) et peut s’expliquer par des différences méthodologiques entre les études. En effet, les études dont les objectifs visaient à évaluer le TSPT après un TCC étaient possiblement mieux contrôlées sur le plan des variables confondantes entre leurs groupes de participants ayant subi un TCC et ceux sans TCC. Étant donné que les tailles d’effet des études mieux contrôlées sont inférieures à celles des études moins bien contrôlées, il est possible de penser qu’il y a présence d’une surestimation dans les taux et rapports de cote rapportés dans l’étude. Par ailleurs, les tailles d’effet résultant de l’analyse du biais de publication sont ajustées à la baisse, ce qui permet de soutenir cette hypothèse et suggère que des études avec des données plus libérales – potentiellement moins bien contrôlées - aient été surreprésentées dans le calcul des tailles d’effet combinées.
Facteurs modérateurs non-significatifs
D’autres facteurs modérateurs du risque de TSPT après un TCC ont été testés et se sont révélés non significatifs dans la présente méta-analyse : la sévérité du TCC, le temps écoulé depuis la blessure, l’âge moyen des participants, les outils diagnostiques utilisés pour le TSPT et le TCC, la taille de l’échantillon, le devis des études, et la qualité des études.
D’abord, aucune différence n’a été relevée entre les études concernant la sévérité du TCC. Toutefois, ce résultat doit être interprété avec précaution puisque l’analyse de la sévérité du TCC n’a pu être réalisée entre les catégories traditionnelles (c.-à-d., légère, modérée et grave). En effet, des neuf études incluant des patients de différents niveaux de sévérité de TCC, seulement trois, toutes sur des participants civils, rapportaient le taux de TSPT par niveau de sévérité. D’ailleurs, la plupart des échantillons recensés présentaient un TCCl, ce qui s’apparente à la répartition normalement observée dans la population générale, le TCCl étant le plus fréquent (Cassidy et al., 2004). Cela dit, sept échantillons civils sur 13 et 15 échantillons militaires sur 20 étaient classés comme « léger » en terme de sévérité, alors que les autres échantillons ont été catégorisés « léger et plus ». Ces catégories non exclusives sont loin d’offrir un test rigoureux de l’impact de la sévérité du TCC, même si elles reflètent l’état actuel de la littérature scientifique. D’après la revue de littérature de Bahraini et ses collègues (2014), l’estimé de prévalence du
TSPT auprès des civils varierait entre 12 et 30 % pour les TCCl, entre 15 % et 27 % pour les TCC modérés, et entre 3 et 23 % pour les TCC graves. Dans cette revue de 2014, aucune étendue n’était disponible concernant la répartition du TSPT entre les différents niveaux de TCC chez les militaires. La présente méta-analyse rapporte un portrait très similaire comme très peu d’échantillons de militaires représentaient les TCC modérés et encore moins ceux graves. En résumé, le manque de données sur les TCC modérés à graves a limité l’analyse quantitative du taux de TSPT par niveaux de sévérité et la richesse des conclusions pouvant être tirées.
Ensuite, aucune différence n’a été relevée entre les études concernant le temps écoulé depuis la blessure. La rémission complète d’un TSPT est généralement notée trois mois après l’évènement traumatique dans la moitié des cas (APA, 2013), ce qui suggère que les risques de présenter un TSPT pourraient être plus élevés au cours de la première année après l’évènement. Dans la présente méta-analyse, la très grande majorité des taux de TSPT extraits couvrait la première année post-TCC pour les échantillons civils (92%), comparativement à un peu plus de la moitié pour les échantillons militaires (55%). Comme les études sur des populations militaires rapportaient un risque plus élevé de TSPT et qu’un débalancement entre les deux populations soit notable concernant le temps écoulé depuis la blessure, il est possible que l’effet ait été estompé et ainsi, apparaisse comme non significatif. De plus, pour 27% des études incluses, majoritairement militaires, aucune information à ce sujet n’était disponible. Cela dit, les études recensées fluctuaient énormément quant à cette variable : alors que certaines étaient transversales et ne contenaient aucune information quant au temps écoulé depuis la blessure, d’autres étaient longitudinales avec de multiples temps de mesure parmi lesquels un seul a été considéré pour les analyses. Cette variabilité a mené vers une catégorisation dichotomique du temps écoulé depuis la blessure (première année versus plus d’un an après la blessure), ce qui a ainsi pu limiter la sensibilité à détecter un effet. Toutes ces raisons ont pu limiter la précision et la puissance des analyses statistiques et ne permettent pas de tirer de conclusion claire quant à cette variable.
L’âge moyen de l’ensemble des participants n’était pas un facteur influençant le risque de TSPT, mais il est à noter qu’il pouvait y avoir parfois jusqu’à 8 ans d’écart entre l’âge des groupes de participants avec un TCC et l’âge de leur groupe de comparaison (voir Table 2 de l’article). Des analyses de régression entre le risque de TSPT et entre l’âge des groupes séparément (groupes avec TCC puis groupe de comparaison) pourraient révéler un portrait
différent. Dans un autre ordre d’idée, les études de Ditlevsen et Elklit (2010) et de Kobayashi et associés (2019) suggèrent un effet combiné de l’âge et du sexe sur le risque de présenter un TSPT et sur la sévérité des symptômes. Par exemple, les femmes âgées entre 35 et 44 ans présentaient des symptômes de TSPT plus sévères que celles plus jeunes ou plus âgées un an après l’accident, alors que la sévérité du TSPT n’était pas associée à l’âge chez les hommes (Kobayashi et al., 2019). Comme discuté ci-dessus, les hommes seraient plus à risque de développer un TSPT après un TCC et il est possible qu’un effet d’interaction âge-sexe ait affaibli le poids de la variable « âge ». En effet, si l’âge n’est pas associé au TSPT chez les hommes comme trouvé dans Kobayashi et ses collègues (2019), il apparait cohérent que cette variable ne soit pas significative dans notre étude, mais qu’un effet aurait pu être relevé chez un échantillon composé uniquement de femmes ou en ayant des données permettant une analyse selon le genre.
Tout comme préalablement noté par Carlson et collaborateurs (2011), les taux de TSPT après un TCC rapportés dans les études utilisant des entrevues pour évaluer le TSPT ne différaient pas de ceux des études utilisant des mesures auto-rapportées. Les revues précédentes sur le sujet n’avaient toutefois pas été en mesure de comparer le risque de TSPT après un TCC entre les militaires et les civils, en partie parce que les outils diagnostiques utilisés pour le TSPT différaient trop (Bahraini et al., 2014; Carlson et al., 2011). En effet, les études de militaires employaient des mesures auto-rapportées alors celles sur des civils utilisaient des entrevues cliniques. Ce problème n’a pas été rencontré dans la présente méta-analyse. Il semblerait que, depuis la publication de ces précédentes revues, des efforts aient été déployés pour diversifier les outils diagnostiques dans les études auprès des échantillons civils et militaires. Pour le TCC, ce dernier était évalué par entrevue ou de façon auto-rapportée ou en consultant le dossier médical du patient. La distribution plus égale entre les types d’outils diagnostiques autant pour le TCC que pour le TPST parmi les échantillons militaires et civils suggère que les résultats non- significatifs concernant l’impact du type d’outils diagnostiques sur le risque de TSPT post-TCC sont valides et qu’il y aurait une réelle absence d’effet.
Dans leur revue, Bahraini et associés (2014) avaient relevé une variabilité du taux en fonction de la taille de l’échantillon, mais cette variable s’est avérée non significative dans la présente méta-analyse. Ce résultat peut s’expliquer par l’inclusion d’études avec une taille