Les tableaux 4, 5 et 6 illustrent les tests Kappa de Cohen réalisés.
L’accord entre la PCI et le SGR est faible avec un kappa à 0.33 (IC 95% : 0.30-0.37).
L’accord entre le SGR et la PCG est modéré avec un kappa à 0.58 (IC 95% :0.55-0.62).
Enfin, l’accord entre la PCI et la PCG est également modéré avec un kappa à 0.60 (IC 95% : 0.57-0.64).
Tableau 4. Kappa de Cohen : PCI-PCG
Tableau 6. Kappa de Cohen : PCG-SGR
Les tableaux 7, 8 et 9 montrent la répartition des diagnostics d’embolies pulmonaires en fonction de la catégorie de probabilité clinique utilisée et du niveau d’expérience du clinicien.
Sur les 965 EP suspectées par des internes, 101 ont été diagnostiquées. Sur les 332 EP suspectées par des assistants, 38 ont été diagnostiquées. Parmi les 426 EP suspectées par des médecins confirmés, 54 embolies pulmonaires ont été diagnostiquées. Ainsi, la prévalence d’embolie pulmonaire pour chaque niveau d’expérience est respectivement de 10.5% (IC 95% : 8.7-12.6), 11.4% (IC 95% : 8.5-15.3) et 12.7% (IC 95% : 9.8-16.2).
Tableau 7. Nombre d’EP selon la catégorie de PCI et le niveau d’expérience
Tableau 8. Nombre d’EP selon la catégorie du SGR et le niveau d’expérience
Tableau 9. Nombre d’EP selon la catégorie de PCG et le niveau d’expérience
DISCUSSION
Méthodologie
Notre étude était rétrospective à partir des données d’une cohorte prospective observationnelle. La méthodologie de PERCEPIC ne prévoyait pas cette analyse post-hoc.
Cependant, le protocole l’avait envisagée.
Pour évaluer la performance du jugement clinique implicite, ou d’un score, l’utilisation de l’AUC sous la courbe de ROC est une méthode de référence. Elle a été utilisée à de nombreuses reprises dans l’évaluation de la probabilité clinique pré-test d’embolie pulmonaire (10,21,22). Nous avons choisi de réaliser nos courbes de ROC avec des variables linéaires. En effet, l’utilisation de variables discrètes à trois niveaux (faible, modérée et élevée) aurait diminué la précision des résultats en réalisant d’abord des moyennes de sensibilité et de spécificité.
PCG
Malgré un nombre important de patients, les différences entre les AUC n’étaient pas significatives. PCI et PCG avaient une AUC similaire (0.76, IC 95% : 0.724-0.796 ; 0.768, IC 95% : (0.732-0.803) ; p=1). Le SGR avait une AUC plus faible (0.74, IC 95% : 0.705-0.775). Dans l’étude de Penaloza et al., « Comparison of the unstructured clinician gestalt, the wells score, and the revised Geneva score to estimate pretest probability for suspected pulmonary embolism » (12), la différence entre les AUC était plus importante. L’AUC de la gestalt était de 0.81 (IC 95% : 0.78-0.84) versus 0.66 (IC 95% : 0.63-0.70) pour le SGR.
Dans de nombreuses études, les scores pondérés par la PCI avaient de meilleurs résultats.
Le travail de Chagnon et al. en 2002 (21) montrait que le SGR pondéré par la PCI permettait d’obtenir une meilleure appréciation de la probabilité clinique pré-test d’EP. En effet, l’AUC correspondante était de 0.82 (IC 95% : 0.76-0.87) contre 0.69 (IC 95% : 0.62-0.76) pour le score de Genève et 0.73 (IC 95% : 0.66-0.80) pour le score de Wells. Righini et al. (23) ont étudié l’effet de l’âge dans l’évaluation de la probabilité clinique pré-test d’embolie pulmonaire par les scores de prédiction en 2004. Ils concluent à la fiabilité de l’association du score de Genève pondéré par la probabilité clinique implicite quelle que soit la catégorie d’âge du patient (AUC 0.78) et encouragent cet exercice notamment chez les patients les plus âgés qui présentent le plus de comorbidités. Perrier et al. (13) ont évalué la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire en 2004. La probabilité clinique était évaluée par un score de prédiction combiné au jugement implicite sur la base des résultats de Chagnon et al. (21). Ils concluent à un risque résiduel d’EP de 1% ainsi qu’à la précision de la méthode d’évaluation combinée.
Malgré l’absence de significativité de nos résultats, la PCI et la PCG se montrent légèrement plus précises que le SGR. Même si la PCI n’est pas standardisée, ni «standardisable», nous pensons que l’intégration de critères subjectifs améliore l’évaluation de la probabilité clinique d’EP tout comme le suggérait également le travail de Kabrhel et al.(24).
SGR
probabilité clinique intermédiaire que la PCI (669 versus 342 patients). De ce fait, la PCI catégorisait plus de patients en faible et en forte probabilité que le SGR.
Dans la catégorie faible probabilité, nos résultats ne montrent pas de différence entre les trois méthodes en ce qui concerne la prévalence d’embolie pulmonaire.
Dans la catégorie forte probabilité, on observe une différence de prévalence d’embolie pulmonaire entre le SGR et les deux autres méthodes d’évaluation (33.7% avec le SGR versus 42% avec la PCI et 42.5% avec la PCG). Cette différence de prévalence d’EP en cas de forte probabilité était également observée dans l’étude de Penaloza et al.(12). En effet, la prévalence d’EP était de 72.1% avec la PCI et de 68.7% avec le SGR en cas de probabilité élevée.
Dans notre étude, nous avons cherché à connaître la catégorie initialement attribuée aux patients pour qui une embolie pulmonaire a été diagnostiquée. Compte tenu du grand nombre de patients classés en probabilité intermédiaire par le SGR, nous observons que 70.5% des embolies pulmonaires ont été diagnostiquées chez des patients initialement classés en risque intermédiaire.
En somme, le SGR classe un plus grand nombre de patients en catégorie de risque intermédiaire que la PCI et la PCG. Ainsi, certains patients doivent d’abord réaliser un dosage de d-dimères alors qu’un angio-scanner aurait été indiqué d’emblée avec les deux autres méthodes. Il semblerait que les méthodes implicites soient donc plus performantes en termes de stratégie diagnostique.