D. R ESULTATS DE L ’ ENQUETE
1. Résultats de l’enquête exploratoire
Résumons d’abord les résultats de l’enquête exploratoire. Il s’agissait d’une comparaison de
3 projets d’équipes de soin à domicile en contextes différents, à Marseille, Paris et Bordeaux.
Comparaison de trois projets de services : des dynamiques communes
Le premier a été le projet de restructuration d’une équipe de crise Marseillaise en avril 2018. Les spécificités soulignées peuvent être résumées ci-dessous :• La volonté de dépasser la logique sectorielle, dans un projet de Service Hospitalo- Universitaire intersectoriel
• L’absence de CMP identifié, et une équipe travaillant de façon privilégiée avec des médecins du SHU, orientant des personnes suivies ou récemment hospitalisées, pour qui une alternative à l’hospitalisation complète semblait envisageable.
• La mise en œuvre de l’équipe de soins intensifs en lieu et place d’une équipe mobile moins intensive inspirée d’ERIC, forte de 10 ans d’expérience
• Un modèle appuyé sur les références britanniques des CRT, et adapté du fonctionnement d’un service de soins communautaires lillois.
Le second a été la création d’un projet intersectoriel à Paris, sous la forme d’une unité de soins psychiatriques de particulière intensité et d’interventions de crise à domicile (USPPIIC), en septembre 2017. Nous soulignons :
• La mise en place du dispositif d’HAD en complément d’un panel d’offres de soins déjà large (CAP, CACC, 2 CMP avec un travail d’intervention à domicile déjà en place, HDJ, CATTP)
• Le financement consécutif à la fermeture d’une unité pour personnes hospitalisées au long cours
• L’objectif d’offrir, par l’alternative à l’hospitalisation complète, un maintien de l’inclusion sociale, un respect plus grand des choix de l’usager et de ses proches, un travail de réseau et une réduction des durée et du nombre d’hospitalisation complète
Le dernier a été l’aperçu du fonctionnement d’une équipe de crise à Bordeaux, apparue en décembre 2016. A noter que cette analyse n’a pas porté sur le projet de service mais sur l’étude descriptive réalisée par B. Nicolle dans son travail de thèse :
• La mise en place d’une équipe mobile de crise, répondant principalement à la demande urgente de proches, et intégrant le dispositif antérieur de «Consultation Famille Sans Patient» ou CFSP, inspirée du modèle en place au CPOA (Hôpital Sainte-Anne, Paris). • Un budget dédié par l’ARS, pour un dispositif qui prend sens dans un réaménagement des services travaillant sur l’urgence, dans l’objectif de réduire le nombre d’admission • La collaboration avec l’équipe de crise EMIC de Toulouse
Des entretiens exploratoires aux thématiques similaires
Dans un second temps, nous avons proposé des entretiens exploratoires avec les responsables de 3 équipes engagées sur cette orientation, dans des temporalités et sur des régions différentes…
• La première est reconnue depuis des années, participe au Centre Collaborateur de l’OMS à Lille.
• La seconde est l’USPPIIC de Paris citée précédemment, créée récemment sur un modèle original, entre équipe de soins à domicile et équipe d’évaluation et d’orientation de crise. • La troisième est un projet en construction, coordonnée par un CMP adulte dans les
Hautes-Alpes, et qui vise à développer une équipe d’intervention à domicile en milieu rural, pour limiter l’hospitalisation en s’appuyant sur des ressources médicales et médico-sociales communautaires.
Une première analyse thématique a été appliquée aux discours recueillis, et nous pouvons résumer ci-dessous les observations principales concernant des éléments de similitude entre ces projets :
1. Des similarités dans le parcours d’implantation :
• L’opportunité de création de ces dispositifs apparait dans le cadre de réaménagement locaux des services, et plus largement dans une réorientation des moyens vers les prises en charge ambulatoires : c’est un mouvement global des politiques de santé (110) • L’évolution se fait vers la mutualisation de secteurs auparavant plutôt indépendant, et
• Les financements sont rarement supplémentaires, mais plutôt reversés d’une structure de soins au long cours (CATTP, CMP, hospitalisation longue durée) vers des équipes spécialisées de courte durée
• L’implantation est limitée d’emblée par les enjeux économiques et la recherche d’intérêt à court terme : le financement initial est partiel, et la collaboration des instances administratives et médicales semble imparfaite (demande de preuves a priori, financement graduel des charges et de la mobilité, etc.). Ceci souligne l’impératif de résultats quantitatifs avant le déploiement complet des moyens attendus
2. Sur le plan théorique, un “virage ambulatoire“ clairement marqué, mais aussi :
• La place du rétablissement : valorisation du choix des usagers, de la prise de risque et de la limitation des contraintes
• Des interventions de courte durée, avec l’intégration du dispositif dans le parcours de soin existant (suivi de secteur, collaboration avec les urgences et les services d’hospitalisation)
• La perspective d’une réduction du nombre et de la durée des hospitalisations : les services semblent préférer faciliter des sorties précoces, surtout dans les premiers mois de l’implantation
• Le décloisonnement, par une ouverture aux logiques intersectorielles, par l’absence d’indications strictes (pas de critères démographiques), et par un travail de lien entre suivi au long cours, intégration socio-familiale, et soins de particulière intensité
3. Des obstacles rencontrés qui semblent eux aussi similaires :
• Des pratiques instaurées sur l’intra-hospitalier et le CMP entravent parfois la circulation et la souplesse nécessaire à la collaboration
• Des indications parfois mal définies par les autres professionnels, des demandes inadaptées d’intervention en urgence, d’hospitalisation complète sous contrainte, ou d’intervention dans des contextes plutôt médico-sociaux
• Des moyens et un fonctionnement principalement axés sur une logique médicale : une place peu évidente des temps d’échange à dominante psychologique, à l’exception parfois des temps de supervision
• Une logique de rétablissement à dominante médicale : la place de la réhabilitation, des parcours d’usagers inclus dans les dispositifs médicaux classiques, et l’absence fréquente de lieux d’accueil alternatifs