Fazer depender as luxações congénitas coxo- femuraes de entidades mórbidas articulares primiti- vas, ou melhor, assimilar as luxações congénitas ás luxações pathologicas, tal é o fim a que mira esta theoria. Numerosas téem sido as doenças que os seus defensores téem apresentado como determinan- tes das luxações.
Assim é que Ambroise Paré invocava a coxalgia como productora dos deslocamentos congénitos; que Paletta os fazia dependente de um desenvolvimento considerável de tecido adiposo no fundo da cavidade cotyloidea, opinião esta que Morei Lavallée (1861) destitue de razão, porquanto mostra que o tecido adiposo enche a cavidade cotyloidea precisamente
51
por de lá ter sahido a cabeça femural; que Tillmans estabelecia que a cabeça femura) se luxava, porque a hypertrophia considerável do ligamento redondo a expulsava da cavidade cotyloidea; que Sédillot e Stromeyer descobriam que um amollecimento e um alongamento do apparelho ligamentoso eram os fa- ctores determinantes das luxações; que Parise, Pra- vaz e Malgaigne, viam uma hydarthrose simples ser causadora de todos os males; que Pfender, em 1890, restabelecendo as ideias de Ambroise Paré, apre- sentava a coxo-tuberculose, a arthrite tuberculosa intra-uterina, como a causa única das luxações con- génitas.
Ponhamos de parte todas estas explicações que apenas téem o valor histórico, salvo as duas ultimas, que téem sido aquellas a que os auctores téemdado as honras de critica.
A theoria da hydarthrose simples é assim expli- cada pelos seus defensores: uma vez estabelecida uma inflammação à frigore da articulação coxo-fe- mural, produzir-se-hia um derrame intra-articular, que, pelo excesso de pressão, enfraqueceria a ca- psula e afastaria as superficies ósseas determinando a luxação.
Tudo isto seria admissível se os factos viessem confirmar a theoria, mas até hoje não sabemos que alguém possua observação em que se tenha visto a
mencionada hydarthrose, ou ao menos signaes ana- tomo pathologicos reveladores da sua anterior exis1
tencia.
Em materia de refutação d'esta theoria, preten- deu Boyer ir mais longe demonstrando experimen- talmente que os derrames intra-articulares, longe de affastarem as superficies articulares, as approxima- vam e mantinham em contacto.
Não foi, porém, Boyer feliz na sua experiência, porquanto Bonnet, de Lyon (em 1840) e Masse, de Bordeaux (em 1878), repetindo varias vezes a expe- riência, nunca conseguiram obter o resultado que Boyer obtivera, d'onde concluíram a sua falsidade.
A outra theoria que tem por factor da luxação a arthrite tuberculosa ou coxalgia também não resiste á critica.
Com effeito de que serve invocar-se a coxalgia do feto se a este tempo os segmentos articulares são ainda formados de tecido cartilaginoso? Não passa d'uma incoherencia em face das ideias modernamen- te professadas em assumpto de coxo-tuberculose.
Demais não vemos como uma coxalgia, que por tantas lesões se traduz, aqui seja completamente desprovida de provas anatómicas.
E não fique sem resposta o trabalho de Pfender. Este auctor defende na sua these, apresentada á fa- culdade de Pariz em 1890, que tendo investigado
53
com cuidado os antecedentes hereditários dos doen- tes affectados de luxações congénitas, encontrou na grande maioria dos casos que esses doentes eram descendentes de tuberculosos e que, por isso, a lu- xação era já uma manifestação da tuberculose.
Surprehende-nos o arrojo da conclusão, por- quanto Pfender deveria não esquecer que a tuber- culose é talvez a doença mais frequente da humani- dade e que naturalmente em algumas creanças affe- ctadas d'ella se dará a coincidência de também te- rem uma luxação congenita coxo-femural.
Lorenz não admitte a opinião de Pfender e refu- ta-a admiravelmente com o seguinte argumento: Em 253 casos de luxação congenita apenas encontrou 2 casos de luxações duplas em que tudo o levava a crêr que se tratasse de luxações motivadas pela co- xalgia.
d) THEORIA. NEVRO-MUSCULAR
Sob esta designação abrangemos duas maneiras différentes de interpretar a génese das luxações con- génitas coxo femuraes, visto que se fazem depender de lesões do systema nervoso central e consecutiva- mente d'um estado pathologico dos músculos.
Queremos referirmo-nos ás theorias de J. Gue- rin e de M. Verneuil baseadas, a primeira nas con- tracturas activas dos músculos seguidas de retra- cção muscular permanente, a segunda determinada
pela paralysia C' atrophia dos músculos que no es- tado normal contribuem para manter a cabeça fe- mural na cavidade cotyloidea.
Examinemoi-as com a devida attenção:
i.a Theoria de J. Guerin—Em I 8 3 I este auctor
baseado n'uma série de observações teratologicas onde a par de contracturas e luxações múltiplas, ha- via lesões manifestas dos centros nervosos, conclue que a causa determinante das luxações congénitas seriam as retracções com ruptura do equilíbrio mus- cular. Esta theoria não fez epocha e hoje está dei- tada ao absoluto esquecimento. O principal defeito d'esta maneira de vêr resulta de que Guerin foi co- lher elementos para a sua demonstração a observa^ ções teratologicas que nada téem que vêr com os casos de luxações congénitas taes quaes apparecem normalmente em clinica.
Demais está completamente averiguado que se se encontram retracções musculares, que em parte con- correm para encurtar o membro e manter o deslo- camento, como o provam as secções musculares que constituem o i.° tempo das operações de Hoffa e de Lorenz, essas retracções são antes uma consequên- cia da luxação, determinada pela approximação dos pontos de inserção dos músculos, do que uma causa primaria.
55
• 2.a Theoria de Verneuil—Para este auctor a
causa da luxação congenita está ainda na ruptura do equilíbrio muscular, mas, em logar da tal ruptu- ra ser devida á contractura e retracção como queria Guerin, é antes determinada pela paralysia, conse- cutiva á poliomyélite anterior aguda, de certos gru- pos musculares, com integridade anatómica e phy- siologica dos outros grupos.
Verneuil fundamenta as suas asserções em três observações nitidamente demonstrativas e conclue do seu estudo a não existência das luxações congénitas, pois que são antes verdadeiras luxações paralyticas.
Esta theoria, apresentada pelo eminente cirurgião francez, em 1866, á Sociedade de Cirurgia de Paris, determina accesa polemica e é enérgica e violenta- mente combatida por Bouvier e Broca, que não só negavam que os músculos pelvi-trochanterianos podes- sem ser paralysados com exclusão dos outros grupos musculares que ficariam intactos, mas ainda não admittiam que taes músculos soffressem a atrophia.
Pouco tempo depois, Volkmann retoma o assum- pto e, analysando-o com o devido critério e socego de espirito (que sem duvida faltara na discussão a que acima nos referimos), mostra o que a theoria de Verneuil tinha de bom e de defeituoso. Ha com ef- feito luxações paralyticas dependentes do antagonis- mo muscular, devido a paralysias parciaes, como são
os casos em que Verneuil funda a sua theoria; mas ha também luxações congénitas, que de modo ne- nhum devem ser confundidas com aquellas.
Recentemente Lorenz, seguindo as pisadas de Volkmann, tem também procurado différenciai' bem nitidamente as luxações paralyticas das luxações con- génitas.
Este auctor, dispondo de numerosas observações, entre as quaes encontra alguns casos de luxações devidas á paralysia espinhal, confirmou que, para dar-se a luxação paralytica, é necessário que fiquem indemnes músculos antagonistas do grupo de mús- culos paralysados.
Assim, pôde a paralysia affectar os músculos ad- ductores, e n'este caso dar-se uma luxação anterior, caracterisada pela abducção do membro doente; pôde a paralysia incidir sobre os nadegueiros somente, e este caso é extremamente excepcional, pois diz Lo- renz ter conseguido encontral-o uma única vez na sua clinica; podem os músculos nadegueiros e pelvi- trochanterianos estar paralysados e então dar-se a lu- xação illiaca ou posterior.
Como se vê, a luxação paralytica produzir-se-ha pela paralysia parcial, isto é, pela paralysia que ata- ca um ou outro grupo muscular, com excepção, af- firma Lorenz, do tensor da faseia lata e do psoas- illiaco que gozam de incontestável immunidade pe-
57
rante a paralysia infantil e tanto que nos casos em que o membro é completamente inerte e parece es- tar unicamente sujeito á influencia da gravidade (e n'este estado já se não dá a luxação), póde-se ainda provocar movimentos de flexão com abducção.
Delanglade, na sua these de 1896, exprime muito bem a génese da luxação paralytica, dizendo: «La luxation est donc fonction de la perte d'équilibre en- tre les divers groupes musculaires.»
Porque razão a paralysia espinhal infantil fere de preferencia certos grupos musculares deixando inta- ctos outros, não se sabe, e inexplicável é também o facto do psoas-iliaco e tensor da faseia lata nunca partilharem da paralysia para a producção das lu- xações congénitas.
De tudo o que temos exposto se vê que um úni- co bem para a sciencia resultou da obra de Verneuil, qual é o de ter attrahido a attenção para as luxa- ções paralyticas que até ahi andavam envoltas no espesso véo da confusão. A pathogenia das luxações congénitas coxo-femuraes nada lucrou, pois ficou no mesmo estado em que Verneuil a encontrara.
Não se julgue, porém, que estas luxações paraly- ticas são frequentes; bem ao contrario, ellas são ex- tremamente raras e quasi sempre luxações anterio- res, isto é, determinadas pela paralysia dos addu- ctores. .;.'., .
Karewski consegue reunir 6 casos de luxações paralyticas, das quaes uma só era de deslocamento posterior. Lorenz, que é, sem duvida, na actualida- de o especialista que tem lidado com mais casos de luxação, apenas pôde ainda encontrar quatro exem- plares.
Não obstante todos estes dados demonstrativos, Verneuil ainda hoje convicto do seu modo de ver, pretende lançar por terra os trabalhos de Volkmann, Karewski, Lorenz, Hoffa, Delanglade e muitos ou- tros.
Para Verneuil é hoje axioma indestructivel que tudo são luxações paralyticas e que luxações congé- nitas, rigorosamente fallando, não existem. Pois, diz elle, como podem ellas ser congénitas, se só se ma- nifestam num período muito posterior ao nasci- mento?
A intervenção operatória, no caso averiguado de luxação paralytica e as operações numerosas de Hof- fa e Lorenz, nos casos de luxações congénitas, téem ido demonstrar ao auctor da tão discutida theoria nervosa, que nas luxações devidas á paralysia, não se encontram as cavidades cotyloideas rudimentares e mal conformadas que caracterisam as luxações congénitas.
Tem-se, em materia de symptomatologia, encon- trado differenças que caracterisam umas e outras e
59
mostram que se trata de duas entidades mórbidas différentes; tem-se apresentado peças colhidas em autopsias por Barth, Cautru, Sainton, etc., mostran- do luxações congénitas coxo-femuraes em recem- nascidos e em creanças de alguns dias; tem-se fei- to ver que a exploração do quadril, por muito cuida- dosa que seja, deixa quasi sempre duvidas que só com o estudo da marcha se eliminam, e que é por isso que as luxações congénitas, na maxima parte dos casos, só se manifestam quando a creança co- meça a andar.
Pois a tudo isto, Verneuil, sempre convicto de que não está em erro, responde que dará um pre- mio de 3oo francos a quem, no praso de um anno, lhe apresentar um caso de luxação verdadeiramente congenita, eliminadas que sejam as coxalgias intra- uterinas e bem assim os casos em que haja a au- sência da cabeça femural ou deformações como as que se observam em monstros não viáveis!
e) THEORIA DAS DEFORMAÇÕES ÓSSEAS PRIMITIVAS
Não é de hoje esta theoria.
Já Paletta, Breschet, Dupuytren, Schreger, Cail- lard-Billioniére interpretaram, ainda que palidamen- te, a génese das luxações congénitas pelo lado das deformações motivadas pela retardação do desenvol- vimento ósseo, mas é só com o apparecimento da
obra de Ammon em 1842 sobre as affecções cirúr- gicas congénitas do homem, que esta theoria come- çou a ser olhada com a devida attenção.
É assim que aos trabalhos de Ammon vêem jun- tar-se os de Dollinger (1877), os de Growitz (1878), os de Lackwood (1887) e modernamente os de Bradford, Hoffa, Broca, Sainton, Kirmisson, Bar, Lorenz, Lannelongue, Delanglade, os quaes fecundos em investigações successivas e demonstrações pa- cientes chegaram a dar, no estado actual da scien- cia, o lugar de honra e primazia á theoria das de- formações ósseas motivadas por uma retardação do desenvolvimento.
Vejamos as phases porque ella tem passado e como ella se nos apresenta actualmente:
Von Ammon demonstrou, á evidencia que exis- tem sempre deformações da articulação para expli- carem as luxações congénitas e que casos ha em que rigorosamente até nem se trata de luxação, porquanto as superficies articulares mal conformadas nunca es- tiveram em contacto.
Estas deformações, explica Ammon, são deter- minadas por uma perturbação do desenvolvimento do tecido ósseo que origina uma falta de concordân- cia das superficies articulares e seguidamente uma ectopia da extremidade superior do femur favoreci- da pela gravidade e pela acção muscular.
61
Dollinger em 1877 baseado n'uma observação de luxação congenita n'uni homem de 65 annos estabe- lecia que a causa das luxações congénitas coxo fe- muraes estava na ossificação prematura das cartila- gens em Y que impediam o ulterior desenvolvimento da cavidade cotyloidea.
A theoria de Dollinger apesar de seductora e en- genhosa não é exacta; primeiramente porque é ser já muito optimista para de uma única observação e n'um velho de 65 annos, fazer uma theoria que tem de applicar-se aos rçcem-nascidos e ás creanças da primeira infância; em segundo lugar porque a invo- cada ossificação prematura das cartilagens em Y não tem sido encontrada, mas sim, o que é precisamente o contrario, uma demora na ossificação das cartila- gens que até chegam em alguns casos a estar en- grandecidas.
Se porém Dollinger não foi feliz com o seu modo de ver, prestou entretanto um beneficio á sciencia, qual foi o de chamar a attenção para o assumpto.
Com effeito em 1878, Growitz apoiado em sete casos de luxação congenita, defende que a causa d'esta affecção está n'uma retardação do desenvol- vimento das cartilagens em Y que se traduziria hys- tologicamente, ao nivel do limite da cartilagem e do osso, por um menor desenvolvimento das cellulas, por uma mistura de tecido hyalino ao tecido ósseo,
por uma degenerescência da cartilagem cujas cellu-.
las eram cheias de gottasinhas de gordura.
M. Lockwood diffère um pouco no seu modo de ver, pois quer que, fundado em duas observações pessoaes, a principal causa da luxação esteja na au- sência do rebordo da cavidade cotyloidea, opinião isolada mas valiosa porque os factos posteriormente tem demonstrado algumas vezes a sua realidade.
Reaes são também as lesões que Growitz tem apontado como productoras das luxações congénitas. Com* effeito é facto averiguado pelos trabalhos de Bradford e pelas intervenções operatórias de Broca, Kirmisson, Hoffa e Lorenz que as cartilagens em Y em muitos casos de luxações congénitas são retar- dadas no seu desenvolvimento de ossificação. Apre- sentam-se muitas vezes de dimensões mais exagera- das do que são normalmente e até ha casos em que se encontram em estado de degenerescência.
Mas não é só esta lentidão da ossificação das cartilagens; outras deformações ósseas determinam luxações congénitas. Assim o mostram os trabalhos dos auctores precedentemente citados e as conclu- sões a que chega Sainton na sua obra intitulada Sur
l'anatomie de la hanche che\ l'enfant et sur la patho- genic de la luxation congénitale.
Servem-lhe de base ás suas conclusões os três seguintes casos:
63
■ i.° O caso de um feto masculino, nascido em apre sentação de pelve, modo de nádegas, relatado em 1891 por M. M. Bar e Lamotte á Société Obstétri cale et gynécologique de Paris. Havia luxação con genita coxofemural esquerda. A creança morre très quartos de hora depois do nascimento e pela auto psia encontram^selhe as seguintes lesões: a cabeça de femur pequena e achatada; quasi não existência do collo femural e comprimento exaggerado do liga mento redondo, falta de parte do bordalete cotyloideue
cavidade cotyloidea menos profunda e mais pequena. 2.0 O caso de um feto feminino em apresentação
de vértice, posição O. I. D. P. estudado em feverei ro de 1892 no Hôpital Saint Louis por M. Bar,
com luxação congenita da anca esquerda e em que se notavam lesões aproximadamente idênticas ás do caso antecedente.
3.° O caso de uma rapariga de 12 annos, com luxação congenita dupla, observada por Kirmisson em 1891 no Hospice des Enfants Assistés. Pela au topsia colhemse lesões primitivas e lesões secunda rias á luxação. A cavidade articular estava dividida em três partes: i.a parte, superior, representando
uma concha arredondada que é a nearthrose; 2.a
parte, entre a nearthrose e a antiga cavidade articu lar, deshabitada; 3.a parte, que é a antiga cavidade, de
em Y conserva a sua integridade, o que demonstra mais uma vez que a theoria que attribue as luxações congénitas á ossificação prematura das cartilagens em Y não tem razão de ser.
Emfim Lannelongue adoptando este modo de ver, expõe no Congresso de Bordeaux em 1895, ideias que nos parece são bem proveitosas e que téem por base a observação anatomo-pathologica e clinica.
Diz o sábio professor que a luxação congenita coxo femural é determinada pelas deformações ósseas, mas que nem sempre essas deformações conduzem á luxação, isto é, ao deslocamento temporário ou per- manente da cabeça do femur do seu lugar próprio.
Lannelongue explica que essas deformações ós- seas são resultado de um processo atrophico, sobre- tudo da cavidade cotyloidea, a par do qual se dá tam- bém a atrophia dos músculos.
Tal é, pois, a theoria hoje geralmente admittida como a mais satisfatória e a que é applicavel á im- mensa maioria dos casos.
Entretanto, diga-se a verdade, a pathogenia das luxações congénitas coxo-femuraes não está definiti- vamente elucidada. A prova d'isso vê-se no seguinte: Se está demonstrado que as luxações congénitas tem por causa determinante as deformações ósseas cau- sadas por uma retardação de desenvolvimento,—ain- da é um mysterio qual a causa primaria d'essa re- tardação no desenvolvimento do tecido ósseo.