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A memoria de Dupuytren, apresentada á Acade- mia de Medicina de Paris, em 1826, eivada de pes- simismo no tocante á therapeutica, lançou, por com- pleto, no maior desanimo, durante algum tempo, to- dos aquelles que buscavam meios de radicalmente curar o mal.
Duval, Lafond e sobretudo Humbert e Jacquier, emprehenderam brevemente campanha contra o di- zer de Dupuytren.
Humbert e Jacquier, baseados nos conhecimen- tos mais perfeitos da anatomia pathologica d'essa epocha, abaixavam a cabeça do femur por meio da extensão forçada que elles praticavam sobre um leito especialmente construído para esse fim. O que ti- nham em vista era obter immediatamente, no mini- mo tempo possível, a reducção da luxação.
a reducção duma luxação em cincoenta e cinco mi- nutos n'uma rapariga de doze annos.
A efficacia do processo de Humbert foi posta em duvida por Pravaz, que não admittia que se podesse fazer tão depressa a reducção da cabeça femural. Modificou, pois, o methodo no sentido de fazer a extensão e a reducção d'uma maneira lenta. Assim, começava por uma extensão preparatória, suave e progressiva, durante quatro a cinco mezes, seguia-lhe a reducção, repetida vários dias (i5 a 20 dias), e por fim mantinha-a com duas largas placas concavas e moveis ajustadas por meio de parafusos de pressão, as quaes abraçavam as ancas e o membro doente e actuavam energicamente sobre o grande trochanter. Depois d'isto Pravaz deitava o doente n'um carro movido sobre rails e com uma disposição tal que ao mover-se determinasse movimentos alternados de fle- xão e extensão dos membros. Só depois de tudo isto é que permittia ao doente começar a andar.
Bouvier, extremamente adverso ao methodo de Pravaz, abre viva polemica no seio da Academia, pelo facto de affirmar que nos casos de Pravaz, sup- postos curados, a luxação presistia tal qual estava antes do tratamento sem modificação alguma na si- tuação da cabeça do femur.
A questão toma tal importância que uma com- missão composta de Blandin, Nacquart, Gerdy, San-
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son e Bouvier é nomeada para a estudar devida- mente. Os resultados foram poucos ou nenhuns. Todos, á excepção de Gerdy, relator da commissão, puzeram em duvida as curas obtidas por Pravaz.
Gerdy affirmou, não obstante a opinião contraria dos seus collegas, os bons resultados que Pravaz di- zia ter colhido, mas de pouco valia esta affirmação, pois mais tarde, Chassaignac e Broca apparecem em campo para porem de novo em duvida o bom êxito do tão discutido methodo.
Chassaignac diz que as pretendidas curas das lu- xações, por esse methodo, não passam de melhoras provenientes de uma nova disposição das superficies articulares, que torna mais fáceis os movimentos do membro doente.
Broca nega que a reducção se possa fazer numa epocha em que a ossificação já esteja completa, por- que então as despropoições das superfícies articula- res são enormes, como as observações a cada passo vêem demonstrar.
O methodo de Pravaz não era perfeito; por elle é fora de duvida que a reducção se operasse, mas o que não se conseguia era que tal reducção fosse de- finitiva, porque uma vez acabado o tratamento, a deslocação apparecia de novo. Além d'isso, tinha al- guns contras, como eram a sua difficuldade e a sua longa duração. Bem depressa, pois, o methodo de
Pravaz foi abandonado e com elle abandonadas fo- ram também, durante bastante tempo, todas as ten-1'
tativas de curar as luxações congénitas coxo-femu- raes.
Buckminster-Brown, ainda não ha muito tempo pretendeu resuscitar a obra de Pravaz, modifican- do-a um pouco. Recommendava, fundado na cura de uma creança de quatro annos, que se tratassem as luxações congénitas pela reducção, immobilisação com forte extensão, e pressão enérgica exercida con- tra a cabeça do femur para a fixar na cavidade co- tyloidea; isto durante quatorze mezes.
Depois, ainda durante outro tanto tempo, sujei- tar-se-hia o doente a andar num carro idêntico ao de Pravaz, para se exercitar nos movimentos da marcha, sem que o peso do corpo se fizesse sentir sobre os membros. Parece-nos que este methodo tem os inconvenientes do de Pravaz, e a prova é que não é recommendado pelos auctores.
Bradford pretendeu melhorar o methodo de Buck- minster-Brown, no sentido de o doente não estar sujeito aos inconvenientes de uma longa demora no leito.
Consistia em submetter a creança á extensão con- tínua durante alguns mezes, depois á extensão per- pendicular ao eixo do corpo por meio da flexão em angulo recto das coxas sobre a bacia, n'um appare-
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lho especial, e emfim em praticar diariamente movi- mentos de rotação da coxa, para que a cabeça fe- mural fosse desgastando a cavidade cotyloidea. Con- seguiu com este methodo uma cura, isto é, o desap- parecimento da claudicação, porque a lordose per- sistiu; durou este tratamento três annos.
Todos estes methodos a que nos temos referido, muito em resumo, foram abandonados, porque de modo nenhum satisfaziam o fim curativo a que se propunham. Conseguia-se muitas vezes, diga-se a ver- dade, por meio d'elles, supprimir a retracção das partes molles e abaixar a cabeça do femur até á ca- vidade cotyloidea, mas não se conseguia fixar defini- tivamente a cabeça, o que é o principal fim a que mira o tratamento orthopedico curativo.
Ora, é principalmente fixar a cabeça femural, organisar uma boa nearthrose, que desde 1887 Agos- tino Paci, italiano, busca obter com o seu processo orthopedico racional, que vamos descrever:
O doente deve ser anesthesiado e collocado n'uma mesa de operações, de modo que os membros infe- riores excedam a sua extremidade.
Um ajudante fixa o doente pelas fossas ilíacas e um outro exerce uma tracção leve sobre o pé são. Posto isto, entra-se no primeiro tempo do processo, —Flexão—: O operador toma a perna doente por
produz com doçura, sem violência alguma, a maxi ma flexão dos différentes segmentos uns sobre os ou tros, a perna sobre a coxa e a coxa sobre a bacia. Com este tempo conseguese que as partes molles da face anterior da coxa se relaxem e os músculos da região posterior não se opponham ao deslocamento da cabeça femural, pelo facto da aproximação dos seus pontos de inserção.
No segundo tempo—Abducção—fazse uma leve abducção progressiva da coxa em flexão. Com isto consegue se que a cabeça femural se dirija para diante e mais para baixo, a fim de ganhar o nivel da cavidade cotyloidea. Este resultado não se obtém quando a coxa não pôde ser sufficientemente dobra da e os adductores estão muito retrabidos. Também nada se consegue quando as deformações ósseas da extremidade superior do femur são grandes.
O terceiro tempo consiste na—Rotação externa.
■—Uma vez a coxa em flexão (pelo primeiro tempo),
e em abducção (pelo segundo tempo), imprimese ao femur, tendo o joelho na flexão de angulo recto, um movimento de rotação para fora, até que o eixo da perna seja perpendicular ao eixo médio do corpo. Por este meio, a cabeça femural descreve um arco de circulo de 90o para diante e para dentro, de mo
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pretende Paci fazer entrar a cabeça femural no is- thmo da capsula.
No quarto e ultimo tempo—Extensão—faz-se a extensão muito lentamente da coxa em abducção e rotação externa, com o que se leva ao máximo a tensão dos músculos da região anterior da coxa e se procura apoiar a cabeça femural contra o osso ilía- co. Este tempo é de todos o que necessita de mais prudência, porque está-se muito sujeito a produzir fracturas.
Tal é a operação de Paci, a primeira phase do seu methodo, a qual é seguida de um tratamento que dura um anno, que é a segunda phase do me- thodo. Esta phase tem por fim a organisação da nearthrose: ainda com o doente chloroformisado, faz-se a immobilisação do membro, mantido em ex- tensão e rotação externa, com um apparelho gessa- do, que abraça a bacia e o membro inferior. Esta immobilisação é acompanhada da extensão contínua, 4 a io kilogrammas, durante um mez, ao fim do qual se levanta o apparelho gessado deixando a extensão durante ainda três mezes. Ao fim d'esté tempo le- vanta-se a extensão; permitte-se andar com muletas nos quatro mezes seguintes, mas verificando sempre que o doente traga o pé voltado para fora. Depois substituem-se as muletas por duas bengalas, segui- damente por uma, até que a creança ande livremen-
te, para ser submettida ás influencias benéficas da electricidade, massagem e hygiene.
Por meio d'esté processo, diz Paci ter colhido bons resultados, não de uma perfeição absoluta, mas que o deixaram satisfeito, bem como os doentes e suas famílias., _
Este methodo que já conta alguns adeptos, quan- do não consiga o seu ideal, qual é o de organisar uma nearthrose resistente e duradoira, parece ter a vantagem de diminuir o encurtamento do membro e de transformar a luxação posterior grave n'uma luxação anterior muito melhor tolerada.
Entretanto ainda não ha elementos sufficientes para avaliar bem os seus resultados definitivos.
Muito mais haveria a dizer relativamente a este methodo, á opinião que d'elle formaram alguns aucto- res e até ás modificações que se téem apresentado; mas como o nosso fim é descrever resumidamente os différentes methodos therapeuticos, passaremos a dar ideia dos methodos de Schede e de Lorenz.
O methodo de Schede consiste em fazer a reduc- ção pela combinação da tracção com a abducção e pressão lateral sobre o grande trochanter. Nos ca- sos em que a retracção dos tecidos é muito grande, é necessário fazer previamente a extensão contínua para depois se proceder á technica de Schede. Obti- da assim a reducção, faz-se a extensão no apparelho
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imaginado pelo mesmo auctor, que se compõe de um systema de laminas de aço que abraça todo o membro inferior; essas laminas são fixas em cima a uma cintura ajustada á bacia, e em baixo a uma es- pécie de sapato e presas entre si por braceletes guar- necidos com almofadas de crina; articulam-se umas com as outras ao nivel das articulações da anca e do joelho, de modo a permittir os movimentos de flexão e abducção. Este apparelho, que dá ao doen- te a liberdade de movimentos, permanece collocado durante bastantes mezes e é ajustado ao membro por meio de uma série de parafusos, todas as seis semanas. Schede, depois de levantar este apparelho, colloca um outro que vai só até á perna, para pre- caução, durante alguns mezes ainda, a fim de per- mittir o apoio do corpo sobre o membro doente, sem o peso incidir grandemente na articulação coxo-fe- mural.
Schede apresentou ao Congresso de Cirurgia alle- mão, em 1894, uma estatística extremamente sedu- ctora, mas não obstante isso o seu methodo não se generalisou.
O methodo de Lorenz é extremamente recente para que se possa desde já fazer uma critica real ao seu valor e aos seus resultados. Comprehende, para a sua execução, différentes tempos que até certo pon- to são idênticos aos de Paci, razão esta porque este
cirurgião italiano,, nos últimos mezes de 1896, num artigo da Revue d'Orthopédie procurava demonstrar que Lorenz fora um plagiador da sua descoberta. Paci, sem duvida, pela ambição da gloria, pretendeu vêr uma identidade no que havia differenças cara- cterísticas. Veja-se, apenas para apreciar estas diffe- renças, o modo de interpretar de cada um d'estes auctores no tocante ao prejuízo ou beneficio que o peso do corpo pôde trazer para os bons resultados do tratamento orthopedico. Paci procura eliminar a acção do peso do corpo sobre o membro doente; Lorenz cria o seu methodo, fazendo actuar o peso do corpo, convencido de que este contacto activo é a melhor condição para b desenvolvimento de uma boa articulação nova.
Este methodo, apresentado por Lorenz no Con- gresso de Berlim em maio de 1896 consiste no se- guinte: i.° fazer a reposição, isto é collocar a cabeça femural concentricamente á cavidade cotyloidea; 2° consolidar a reposição, isto é, organisar uma near- throse verdadeira.
Lorenz consegue isto, em différentes tempos, ten- do previamente chloroformisado o doente. N'um pri-
meiro tempo faz a extensão forçada para abaixar o
grande trochanter. Esta extensão faz-se em différentes sessões se o encurtamento é grande.
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em angulo recto para auxiliar o abaixamento do grande trochanter, começado no primeiro tempo, a ponto de collocar a cabeça por traz do rebordo pos- terior da cavidade cotyloidea.
Seguidamente num terceiro tempo faz-se a abdu- cção forçada em angulo recto para obter a reposição da cabeça na cavidade cotyloidea rudimentar.
Esta reposição não quer dizer de modo algum reducção, porque esta indica que a cabeça tomou o seu lugar normal na cavidade cotyloidea, ao passo que a reposição consiste em fazer transpor á cabeça femural o rebordo cotyloideo e collocal-a em conta- cto com o rudimento de cavidade ou a depressão leve que substitue a cavidade cotyloidea normal.
Lorenz diz ter verificado que esta reposição se effectua quando ao fazer a abducção até 90o o corpo
do paciente soffreu um abalo seguido d'um ruido ao nivel das superfícies ósseas.
N'um quarto e ultimo tempo, Lorenz faz a fixa- ção da reposição com o fim de organisar a nearthrose ou melhor de obter a articulação original. Esta fixa- ção é determinada pela immobilisação, n'um appa- relho gessado, do membro doente que se conserva na abducção em angulo recto com leve hyperexten- são e rotação para fora durante três a quatro mezes.
Só depois é que lentamente se vai diminuindo a abducção á medida que,a estabilidade da reposição
augmenta. Passados sete a oito mezes, a contar da operação, é que se levanta o apparelho gessado e se verifica que a reposição ficou perfeitamente mantida. Este methodo é extremamente recente para que al- guém possa tirar conclusões relativas ao seu valor. Paci quer que o methodo de Lorenz não seja diffé- rente do seu, salvo no respeitante ao primeiro tem- po—a extensão forçada, que Paci julga ser desneces- sária. Assim o pretende demonstrar a paginas 489 e