État de l’art
1.2 La radiothérapie .1Définition
1.2.7 Résultats cliniques de la SBRT
Avant d’aborder les résultats cliniques suivant les différentes localisations, nous pouvons dire que la SBRT est une option de traitement qui, à efficacité clinique équivalente a un coût économique inférieur aux techniques de radiothérapies classiques ou à la chirurgie [22,187].
En 1995, le concept d’oligométastase est proposé. Celui-ci définit un stade intermédiaire de la maladie cancéreuse entre celui de lésions tumorales purement localisées et celui d’un
envahissement métastatique généralisé [83, 99]. Plus précisément le stade oligométastatique peut être défini comme un envahissement métastatique limité en nombre (typiquement moins de 5) et en localisation. Ce stade est également présenté comme pouvant être traité avec des thérapies localisées dans un but curatif [83]. Ceci marque une évolution majeure : en effet, pour les patients au stade métastatique, les traitements dispensés jusqu’alors étaient des soins palliatifs ou de supports.
Dans ce manuscrit nous allons principalement étudier des traitements de SBRT pour trois localisations : pulmonaires, hépatiques et vertébrales. Nous proposons ci-dessous une revue de la littérature des résultats cliniques obtenus pour ces localisations.
1.2.7.1 SBRT pulmonaire
Primitif - Tumeur broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBPNPC), stade précoce : même si la résection chirurgicale reste le traitement de réfèrence, la SBRT prend peu à peu plus d’importance pour le traitement des CBPNPC au stade précoce. Les études montrent que les traitements SBRT donnent des résultats cliniques au moins comparables à la chirurgie, tout particulièrement pour les patients présentant des comorbidités [35, 199, 195]. Les études montrent des taux de contrôles locaux (LC29) élevés [208] (supérieur aux techniques de 3D-RT [145]). Cependant des risques de toxicités sévères sont également mis en évidence pour les lésions pulmonaires centrales [105, 153, 68, 207]. En terme de survie globale (OS30), les techniques de SBRT se montrent équivalentes à celles de 3D-RT, mais avec une toxicité inférieure [145]. Certaines études montrent que les taux d’OS des patients traités en SBRT sont supérieurs à ceux subissant une chirurgie (en particulier à cause du taux de mortalité péri-opératoire élevée pour celle-ci) [49,152].
Primitif - Tumeur broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBPNPC), stade localement avancé : pour les CBPNPC localement avancés, le traitement de référence reste la 3D-RT associée à la chimiothérapie. Une étude récente montre tout de même que la SBRT peut être proposée comme option thérapeutique [225].
Primitif - Tumeur broncho-pulmonaire à petites cellules (CBPPC) : dans ce cas, la RTE est utilisée pour réaliser une irradiation crânienne prophylactique (en 3D-RT).
Oligométastase pulmonaire : une étude récente montre qu’une SBRT, associée à une SRS pour les patients présentant une oligométastase pulmonaire, avec un envahissement limité au cerveau donne des bons taux de LC avec des taux d’OS encourageants [143].
29. En anglais : Local Control - Élimination du processus néoplasique dans un site précis avec un risque de récidive minimal.
30. En anglais : Overall Survival - Proportion des patients ayant survécu après un 1, 2, 3, 5... ans après le diagnostic de la maladie (toutes causes de morts confondues)
1.2.7.2 SBRT hépatique
Primitif - Carcinome hépatocellulaire (CHC) : dans le cas du CHC, le traitement de référence est la résection chirurgicale, mais seulement 10% à 30% des patients sont éligibles [80]. Pour les autres, d’autres traitements locaux sont proposés (traitements injectables percu-tanés, ablations par radiofrèquence, chimio-embolisations transartèrielles ...). La SBRT n’est recommandée qu’en dernier recours [80]. Les études confirment que celle-ci peut être considé-rée comme un traitement de sauvetage sûr et efficace [183,89,177,156,223] avec d’excellents taux de LC [223, 177, 89] et une toxicité acceptable [89]. Les taux d’OS qui restent tout de même bas suggèrent l’utilisation de thérapies systémiques en association à la SBRT [156].
Oligométastase hépatique : le foie est très souvent le siège d’envahissement métastatique, du fait de sa double alimentation sanguine (artères hépatiques et veine porte). De même que pour les tumeurs primitives, la résection chirurgicale reste le gold standard pour les métastases hépatiques [80]. Quand celle-ci n’est pas réalisable, une chimiothérapie systémique est géné-ralement proposée [80]. Pour les oligométastases (5 à 6 localisations hépatiques isolées), des traitements locaux peuvent être proposés. La SBRT en est une option : les résultats montrent de bons taux de LC, avec des niveaux de toxicités acceptables [182, 101]. Cependant, la littérature s’accorde sur le manque d’études prospectives multicentriques et d’essais rando-misés pour démontrer les réels effets de la SBRT et aussi la comparer aux autres techniques thérapeutiques locales [80].
1.2.7.3 SBRT vertébrale
Métastase vertébrale : la RTE est utilisée pour l’irradiation des métastases vertébrales dans un but antalgique. La SBRT est démontrée comme faisable [197, 52,122]. Elle permet d’arriver à d’excellents taux de LC [197], sans augmenter la toxicité par rapport à la 3D-RT [175]. Certaines études récentes montrent une amélioration des taux de réponses pour la douleur [197,142] par rapport à la 3D-RT, et une diminution du besoin de ré-irradiation [216]. D’autres, en revanche, concluent que la SBRT n’améliore pas la qualité de vie [216] ou le taux de réponses pour la douleur [216,175]. La littérature met également en avant le manque de larges études randomisées dans le but de mieux quantifier les bénéfices/risques, de la SBRT pour les métastases vertébrales [197].
Figure 1.18 – Exemple de répartition des localisations traitées en SBRT [51]. Basé sur RSSearch : un registre multi-institutionnel d’observation établi pour normaliser la collecte de données auprès de patients traités par SRS et SBRT (2013).
1.2.7.4 Les problématiques de la stéréotaxie extra-crânienne
Dans les sections précédentes, nous mettons en avant l’émergence de la SBRT dans les solutions thérapeutiques proposées face au cancer. De plus en plus utilisée, elle constitue un traitement innovant en radiothérapie. Elle rompt avec d’anciens paradigmes, et de fait, impose de repenser et réévaluer des concepts bien établis en radiobiologie, planification ou dosimétrie. Malgré un recul d’une dizaine d’années et des résultats cliniques souvent prometteurs, les recommandations et les pratiques pour l’utilisation de la SBRT restent floues et hétérogènes pour une majorité de localisations (sauf CBPNPC).
Nous avons également montré que la SBRT exige une haute précision dans toute la chaîne de radiothérapie. Dans la suite du manuscrit nous nous intéresserons à un de ces maillons : le calcul prévisionnel de la distribution de dose absorbée. Avec les algorithmes classiquement utilisés, les résultats de ce calcul peuvent atteindre leurs limites dans des conditions de SBRT. Dans ces cas, des techniques plus avancées de double calcul peuvent être proposées.