État de l’art
1.1 Le contexte clinique .1 Généralités sur le cancer
1.1.2 Le cancer broncho-pulmonaire
Nous détaillons ici le cas du CBP car il présente un enjeu de santé publique. Les défis que pose le traitement du CBP en radiothérapie, seront également abordés dans la suite de ce manuscrit.
1.1.2.1 Données épidémiologiques
D’après la haute autorité de santé (HAS), les CBP sont les premières causes de décès (toutes causes confondues) chez l’homme entre 45 et 64 ans, et 2e causes par cancer chez
la femme après le cancer du sein. La survie nette à 5 ans est estimée à 17% [82]. La HAS estime également qu’approximativement 70% à 80% des CBP sont diagnostiqués à des stades avancés [82].
Les facteurs de risques sont connus, le principal étant le tabagisme (85-90 % des CBP) [157]. Ce risque global dépend de la consommation moyenne, du temps depuis l’arrêt du tabagisme, de l’âge de commencement et du type de produit. La durée du tabagisme reste le facteur dominant [27].
D’autres facteurs environnementaux ou professionnels sont également reconnus comme cancérigènes pour les CBP comme par exemple les expositions à l’amiante, à l’arsenic, au nickel, au cobalt, au chrome, à la silice, au cadmium, aux gaz d’échappement des moteurs diesel et au radon. Des maladies inflammatoires chroniques des poumons sont aussi impliquées dans les CBP (tuberculose, bronchite, emphysème) [27].
1.1.2.2 Classification
Un système de classification a été créé en 1952 par un chirurgien français, Pierre Denoix. Trois paramètres sont utilisés :
— L’extension locale (T)
— L’extension ganglionaire (N, pour Node en anglais) — L’extension métastatique (M)
Cette classification est adaptée à chaque type de cancer. La première classification pour les CBP apparaît en 1973 et évolue jusqu’en 2016, quand l’International Association for the Study of Lung Cancer en propose une 8e révision [204]. Cette dernière est présentée sur les figures 1.2 et1.3.
1.1.2.3 Diagnostic
D’après la HAS, la découverte d’un CBP est le plus souvent fortuite et par conséquent tardive (40% à 55% de diagnostic posé en stade M-IV, voir tableau 1.2). En cas de lésions pulmonaires suspectes, une imagerie par tomodensitométrie (TDM) thoracique est réalisée (voir figure 1.4). C’est l’examen de référence pour apprécier l’extension locale [86] et les rapports de la tumeur avec les structures avoisinantes (plèvre et médiastin) [196]. Le diagnostic est posé par un examen anatomo-pathologique du tissu tumoral prélevé par biopsie.
Quand le diagnostic est posé, un bilan d’extension est réalisé. Celui-ci permet de définir le stade d’avancement suivant la classification TNM (voir figures 1.3et1.2). Il est souvent com-posé d’un TDM abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et d’une tomograhie par émission de positron (TEP) pour évaluer l’envahissement ganglionnaire et la présence ou non de métastases à distance [181].
Figure 1.2 – Descripteurs pour catégories T et M. Regroupements de stade [204].
Figure 1.4 – Exemple d’imagerie diagnostique de CBP. a. Radiographie pulmonaire de face : opacité arrondie de plus de 3 cm d’allure excavée - b. Coupe axialle d’un TDM thoracique : masse excavée à contours irréguliers et spiculés.
1.1.2.4 Histologie et stratégies thérapeutiques
Il existe deux formes histologiques du CBP (voir figure1.1) :
— Les CBP non à petites cellules (CBPNPC) représentent près de 80% des CBP. Les formes les plus fréquentes sont : l’adénocarcinome (40%, en augmentation en raison de l’évolution des produits tabagiques ou de l’utilisation de filtre), le carcinome épidermoïde (40%) et le carcinome à grandes cellules (20%).
— Les CBP neuro-endocrines, dits à petites cellules (CBPPC, environ 20%).
Les stratégies thérapeutiques sont construites à partir du type histologique de CBP et du stade de la maladie. Elles se basent sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Pour les CBPNPC, la prise en charge selon ces paramètres est présentée sur la figure1.5[82]. Le traitement du CBP à petites cellules est une urgence thérapeutique. L’approche repose sur une radio-chimiothérapie pour les formes localisées au thorax et accessibles avec un champ de radiothérapie.
Figure 1.5 – Prise en charge d’un CBPNPC. Résumé des modalités thérapeutiques en fonction du stade.
La résection chirurgicale est le traitement de première intention pour les CBPNPC (pos-sible dans 60% des cas [191]). Elle est discutée suivant le volume de la tumeur, sa topographie et ses éventuelles extensions locorégionales mais aussi suivant l’état général du patient (fonc-tions cardiaques, respiratoires et comorbidités). Le plus souvent l’exérèse anatomique est une lobectomie associée à un curage ganglionnaire péribronchique et médiastinale.
Figure 1.6 – Résections pulmonaires chirurgicales pour CBPNPC. a. résection en coin - b. segemen-tectomie - c. lobectomie - d. pneumectomie.
La chimiothérapie (ou traitement systémique) est administrée dans la majorité des cas par voie intraveineuse à l’aide d’un cathéter ou d’un dispositif implantable. Les molécules agissent sur tous les tissus à renouvellements rapides ce qui provoque l’apparition d’effets secondaires dès les débuts du traitement. Le traitement principal associe des molécules de sel de platine à une molécule de troisième génération.
Pour les CBPNPC, le traitement de choix est la résection chirurgicale quand cela est possible, avec pour alternative la radiothérapie et la chimiothérapie (éventuellement concomi-tantes) [193]. Pour les CBPPC, la haute sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie en offre un traitement de choix pour les formes localisées. Environ deux tiers des patients atteints d’un CBP bénéficient d’un traitement de radiothérapie [55].
Plus généralement, dans la prise en charge du cancer, la radiothérapie joue un rôle impor-tant. Environ 60% des patients (soit près de 200 000 par an) bénéficient à un moment ou à un autre de leur maladie d’un traitement par irradiation (50% au moment de la phase initiale). Les besoins en radiothérapie vont par ailleurs augmenter mécaniquement avec le vieillissement de la population. Et malgré ses effets secondaires, la radiothérapie reste un traitement conser-vateur et non mutilant (qui peut éviter l’ablation d’un organe). Il faut également remarquer que son coût financier est modéré, il représente seulement 9% de l’ensemble des dépenses françaises en oncologie [194].