en 2013
- des débuts difficiles
Au total, « environ 10 » sur 12 médecins au sein de l’EHPAD ont participé à cette réévaluation des prescriptions.
L’infirmière référente à l’époque n’a pas pu s’entretenir avec tous les médecins à ce sujet au départ car « certains médecins passaient au moment où je n’étais pas là ».
Pour ceux à qui nous n’avons pas pu expliquer la démarche de l’ARS soit ils ont directement jeté l’enveloppe soit ils n’ont pas compris et ont arrêté directement le traitement psychotrope par peur du contrôle de l’ARS sans se poser la question de l’utilité du traitement
- malgré des explications données aux médecins dès le départ
En effet, des explications avaient été laissées pour chaque médecin « on leur avait
laissé une enveloppe pour leur expliquer le but de l’ARS et de cette réévaluation. La réaction était « l’ARS contrôle tout, on arrête tout ». Il a donc fallu reprendre les explications pour l’ensemble des médecins, leur expliquer qu’il ne s’agissait pas d’un contrôle mais que le but était de se poser les bonnes questions sur l’utilité des traitements prescrits, les modifications éventuelles qui pouvaient être envisagées… »
- puis une nouvelle phase de ré explications
De ce fait le travail du médecin coordonnateur et de l’infirmière a été de réexpliquer les choses, de leur dire que « non l’ARS demande quelque chose de somme toute légitime,
on se repose les bonnes questions, elle ne dit pas qu’il faut tout arrêter (…) Non, il faut y aller calmement. Mais c’est vrai que dès que c’est donné par l’ARS on a l’impression qu’on leur donne un hérisson entre les doigts. »
La démarche a donc été de les accompagner afin d’expliquer les objectifs et surtout d’insister sur l’intérêt du patient dans cette réévaluation « ce n’est pas que le problème
de l’ARS mais aussi notre problème à nous et puis surtout le problème du résident (…). Y avait pas de bon point à l’arrivée, c’était juste dans l’intérêt du patient. Mais certains n’aiment pas que l’on se mêle de leurs ordonnances (…). Mais à un moment l’évolution de la maladie est telle chez certains patients, avec des troubles cognitifs sévères tels maladie d’Alzheimer ou apparentée, on se dit parfois, que traitement ou rien on essaie rien et on regarde ce que ça donne »
- un outil mal perçu dans l’ensemble au début…
Globalement, cette démarche de réévaluation par l’ARS n’a pas été bien perçue par les médecins de l’EHPAD « dans la globalité pour tous il n’était pas bien perçu ».
L’infirmière relate même des difficultés à communiquer avec eux à ce sujet « oui
forcément. Forcément car ils ont une appréhension vis à vis de l’ARS (…). Dès que l’ARS parle, ils râlent en disant qu’on les empêche de travailler dans de bonnes conditions, de quoi l’ARS se mêle. »
Certains médecins ont même refusé de faire cette réévaluation « sur la dizaine de
médecin, deux ont clairement refusé. »
- … mais finalement mieux perçu par la suite
Après toutes ces ré explications données concernant le projet de l’ARS, la vision des médecins avait globalement changé « après c’était mieux perçu ».
On peut même constater que cette réévaluation a pu faire changer la pratique quotidienne de certains médecins et les inciter spontanément à faire cette réévaluation « c’est vrai que
les médecins sont un peu réfractaires mais quand on leur explique que finalement il n’y a pas eu de changement de comportement du patient alors qu’on a diminué ou arrêté
le traitement, ça les fait réfléchir. Au bout d’un moment, d’eux mêmes ils demandent « tiens on peut pas essayer de diminuer ou arrêter celui-là » ».
- des modifications prudentes
La réévaluation concernait « un seul » médicament à chaque fois et de façon générale les principales modifications réalisées étaient « la diminution de posologie. Extrêmement
légère, passer de un comprimé à un demi, c’est tout, et encore on a revu nos stratégies car cela ne marchait pas quand même (…) On ne peut pas se permettre de grandes modifications d’autant qu’li n’y a qu’une infirmière et demi par jour. Donc on a été vraiment en douceur sur chaque modification et pour la plupart on est quand même revenus en arrière en se disant que nous étions dans le bon dosage ».
- une petite structure
L’EHPAD dans laquelle a été menée l’étude est une petite EHPAD avec une capacité maximum de 24 lits. Néanmoins beaucoup de patients ont des troubles cognitifs sévères
« parfois il vaut mieux les laisser vivre avec et nous, nous adapter à eux plutôt que de les surmédicaliser. Je suis pas trop pour les « camisoles chimiques », pour l’enfermement et ce côté : ils ne bougent plus, on est tranquilles. »
- une réévaluation régulière
Globalement, les entretiens, avec les médecins, par la suite, à ce sujet ont été nombreux et réguliers «cela a été à plusieurs reprises sur plusieurs semaines ».
De ce fait chaque entretien était l’occasion de rediscuter de la pertinence du traitement prescrit pour chaque patient « effectivement la question de l’ARS était intéressante car
on ne se posait peut être pas nécessairement la question sur des pathologies qui sont longues, évolutives, et donc cela nous a permis de nous remettre en question clairement ».
Le moment le plus propice pour la réévaluation du traitement était lors du renouvellement du traitement du patient car « il faut que les médecins aient le temps de se poser, qu’on
ait le temps de leur parler véritablement du résident en question ».
- un impact sur la pratique quotidienne de l’infirmière
Cette réévaluation régulière des traitements était l’occasion à chaque fois de poser la question de l’utilité du traitement prescrit avec parfois bien sûr son maintien lorsque l’indication était réelle, parfois sa diminution voire son arrêt afin de diminuer au maximum les effets indésirables et interactions médicamenteuses.
De ce fait la diminution globale du nombre de médicaments prescrits dans l’EHPAD a eu un impact direct sur la pratique quotidienne de l’infirmière « à l’époque où je faisais encore
moi même les piluliers à la main, rien que le fait de réévaluer m’a fait gagner une demi- heure par tournée environ pour les 24 patients qui sont présents en moyenne. Donc ce n’est pas rien en terme de charge de travail ».