Réadaptation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque

Alors que la réadaptation cardiaque a fait la preuve de son efficacité chez les patients ayant présenté un infarctus du myocarde ou après une chirurgie cardiaque, elle a été longtemps considérée comme une contre-indication chez les patients présentant une insuffisance cardiaque quelle qu'en soit l'origine.

En raison des progrès thérapeutiques (revascularisation dans la phase aiguë de l'infarctus, IEC, bêta-bloquants et diurétiques) la survie de ces patients s'est nettement améliorée. Toutefois la limitation fonctionnelle liée à la dyspnée, à la fatigabilité et à l'intolérance à l'effort altère de manière significative la qualité de vie de ces malades.

182 5.7.1. Risques liés à l’activité physique :

Il faut limiter tout effort violent, demandant des accélérations brusques ou le port de charges lourdes, ou effectué en anaérobie ou en apnée est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque car il augmente le risque d’évènements cardiovasculaires :

• Haltérophilie et musculation intensive, • Natation en eaux agitées,

• Vélo en côte, sports collectifs, squash, tennis en simple, course de vitesse, • Sports de combat,

• Plongée en scaphandre et en apnée, • Sports en haute altitude.

5.7.2. Bénéfices de l’activité physique :

• Sur la capacité d'effort : Amélioration de la capacité fonctionnelle et de la consommation en oxygène.

• Sur la ventilation : Amélioration du rendement ventilatoire et Réduction de la dyspnée.

• Sur l'hémodynamique et les vaisseaux : Diminution de la fréquence cardiaque et des résistances vasculaires périphériques

• Sur les muscles périphériques : Augmentation de la capacité oxydative des muscles et Diminution de l'acidose et de la déplétion en phosphocréatine avec une modification de la structure musculaire

• Restauration de la balance sympatho-vagale. Amélioration de la qualité de la vie. Diminution de la mortalité et de la morbidité

La majorité des travaux dont on dispose concerne les patients atteints d'une cardiopathie ischémique ou d'une cardiomyopathie dilatée d'origine idiopathique. Ces travaux évaluent les patients avec une insuffisance cardiaque stable aux stades II et III de la NYHA

Le programme de réentraînement est déterminé de manière individuelle, il est ajusté aux besoins et à la motivation du patient. La surveillance cardiologique est rapprochée avec des contrôles cliniques au moins hebdomadaires. (135) Il n’existe pas encore de protocoles

183 codifiés.

5.7.3. Prescription d’activité physique :

Le type d'activité pratiqué est essentiellement à base d'exercices d'endurance en utilisant de manière quasi exclusive le métabolisme aérobique. Le vélo à charge constante ou la marche sur tapis roulant sont les activités les plus fréquemment conseillées. (135) La plupart des programmes proposent des séances courtes, fréquentes et ceci durant plusieurs mois. Le travail en endurance doit être débuté à faible intensité (40 à 50 % du pic VO2) ;

En pratique :

• Pratiquer un effort en endurance (vélo ou tapis de marche) à une FC < seuil

d'adaptation ventilatoire (50 à 80% FCmax) 30 à 60 minutes 3 à 5 fois par semaine. La séance doit comporter :

-un échauffement 5 à 10 minutes -un effort en plateau ou en intervalles -une récupération de 5 à 10 minutes.

Des exercices de renforcement musculaire sont aussi hautement souhaitables dans cette population, en association avec le réentraînement aérobie ou isolément. Il s’agit d’un travail musculaire analytique à puissance réduite visant à augmenter la force de certains groupes musculaires intervenant préférentiellement au cours des activités quotidiennes,

184 particulièrement chez les patients fragiles sur le plan hémodynamique ou très désadaptés. (136) Quelques travaux récents soulignent l'intérêt de l'entraînement en résistance douce associant des efforts de courtes durées isométriques et isotoniques pour stimuler le métabolisme oxydatif aérobie ainsi que la voie métabolique anaérobique. Ce type de programme vise à développer parallèlement les muscles de la ceinture scapulaire

(actuellement parent pauvre des programmes uniquement aérobies) dont l'importance pour l'autonomie des malades est primordiale. (135)

Aujourd’hui il n’a pas été établi de consensus concernant l’intensité, la durée et la fréquence des sessions n'a été établi. Les premières tentatives de réadaptation se faisaient de manière institutionnelle, du moins durant les premières semaines, pour mieux suivre l'évolution de la tolérance à l'effort.

Le patient peut choisir également une prise en charge ambulatoire sous surveillance médicale stricte. Elle permet de garder le malade dans son environnement socio-familial habituel et vise à mettre en place un nouveau mode de vie susceptible d'intégrer l'activité physique dans ce référentiel familial et professionnel.

L'intensité est déterminée soit en fonction du seuil respiratoire (dyspnée) accompagné de l'échelle de perception de l'effort selon Borg soit en fonction de la fréquence cardiaque maximale lors du test d'effort préliminaire en visant au moins 60% de celle-ci. Les sessions individuelles ont lieu sous la surveillance de thérapeutes spécialisés dans le domaine cardio- vasculaire durant 30 à 45 minutes et au minimum trois fois par semaine. La durée du programme est d'au moins trois mois consécutifs.

La capacité fonctionnelle est améliorée comme le montrent l'augmentation de la tolérance à l'effort maximal, la mesure de la VO2 max, le test de marche de six minutes ou le test d'effort limité par les symptômes. La qualité de vie, mesurée par l'index dyspnée/fatigue ou par le score d'activité physique, est significativement améliorée dans le groupe réadapté, ceci essentiellement en raison d'une autonomie retrouvée pour les tâches de la vie courante.

Cependant, le lien de ces améliorations cliniques avec une diminution de la mortalité est incertain.(135)

Les résultats sont susceptibles de se détériorer à l'interruption de l'activité physique. Elle doit être maintenue à vie.

185 Exemple de programme de réadaptation chez un insuffisant cardiaque :

5.7.4. Education thérapeutique :

• observance du traitement pharmacologique, • régime hyposodé associé,

• consommation de tabac et d'alcool,

• détection des symptômes de décompensation : gain de poids dû à la rétention d'eau • Pas d’activités physiques basées sur des positions bloquées ou des efforts violents La réadaptation cardiovasculaire apporte des bénéfices tant sur la mortalité que sur la récidive d’infarctus du myocarde :

 Les programmes stationnaires et ambulatoires apportent les mêmes bénéfices cardiovasculaires

186 cardiaque. Les femmes et les personnes âgées sont moins souvent adressées pour une réadaptation (123)

D'une manière générale, chez les personnes souffrant de pathologie cardiovasculaire : • L’Activité physique doit être subordonnée à l'avis du médecin ou cardiologue • Avis médical sur le choix de la pratique sportive et des conditions de pratique (en

particulier pour ce qui est de l'intensité de l'effort) • Dans la classification des sports de Mitchell,

-Les sports à forte composante statique de la classe C sont déconseillés, en particulier le groupe IIIC

-Les sports à risques de collision sont à éviter

-Privilégier les sports de la classe I (IA et IB plus particulièrement)

-La musculation peut être proposée par l'équipe médicale à condition que les efforts soient modérés.

6-Rôle du pharmacien