Réactualisations des recommandations présentées au HCSP en Octobre 2013 : (14)

Un tableau synthétisant les différences entre les recommandations de 2006 et celles de 2013 est disponible (Annexe n°1).

1.3.6.2.1. Réactualisations concernant le signalement et la mise en place de

l’enquête :

Le signalement est fait conjointement au CLAT et à l’Agence Régionale de la Santé (ARS) et non plus à la DDASS (45).

1.3.6.2.2. Réactualisations concernant la sélection des sujets contact à

explorer et/ou à traiter :

 Contagiosité du cas index :

Les caractéristiques de la toux sont précisées, celle-ci doit maintenant être fréquente et dater de plus de trois semaines.

 Caractéristiques du contact :

La durée d'exposition à prendre en compte varie selon la contagiosité du cas index. Il peut être proposé comme repère une durée de contact cumulée supérieure à huit heures si l’ED du cas index est positif, et supérieure à 40 heures s’il est négatif mais associé à une culture positive (65).

 Facteurs témoignant ou pouvant témoigner d’une infection ancienne :

Nous savons que les tests immunologiques définissant l’ITL ne permettent pas d’affirmer le caractère récent ou ancien de l’infection, or c’est une notion clef dans la décision de traiter ou non cette ITL car, en dehors du contexte d’immunodépression sévère, la balance bénéfice/risque de traiter une ITL non récente (supérieure à 1 an) est défavorable.

S’il est souvent difficile d’établir le caractère récent d’une ITL, certains facteurs évoquent a contrario le caractère ancien d’une l’ITL (sujet adulte né dans un pays à forte incidence de tuberculose, antécédent de TM, antécédent d’ITL, exposition professionnelle ancienne, contage ancien probable).

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1.3.6.2.3. Réactualisations concernant le dépistage :

 Classification des risques et définition des priorités :

Les recommandations de 2013 font apparaitre la notion de cercle. Les sujets contact du deuxième cercle ne sont dépistés que si le taux des cas secondaires d’ITL et de TM retrouvé dans le premier cercle est supérieur au taux attendu. Le premier cercle correspond aux contacts étroits, il regroupe les personnes vivant sous le même toit ainsi que les

personnes proches (collègues, amis, soignants) mais qui ont passé un temps prolongé auprès du cas index, notamment en partageant un même espace limité au quotidien (même

bureau, chambre dans foyer ou hôpital, cellule,…). Le deuxième cercle concerne les contacts réguliers et/ou occasionnels, c’est-à-dire les personnes ayant fréquenté le cas index, mais moins longtemps et de manière moins rapprochée (amis, famille ne vivant pas sous le même toit, collègues, camarades de classe de sport).

 De la notion de cercle découle celle de priorités :

Les contacts à « risque élevé » en constituent le premier niveau (65) , ils

comprennent tous les contacts du premier cercle, ceux du deuxième cercle présentant un facteur de vulnérabilité à la tuberculose (dans la mesure où cette information est

disponible), et enfin tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose. Les contacts à « risque intermédiaire » représentent le deuxième niveau de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage du 1er cercle.

 Situations ne justifiant pas un suivi de l’entourage :

Un dépistage n’est pas justifié lorsqu’un sujet contact âgé de plus de 5 ans et

immunocompétent répond à tous les critères suivants : contact avec un cas index présentant un ED négatif et dont la durée de contact pendant la période de contagiosité est inférieure à 40 heures ; contact avec un cas index présentant un ED positif et dont la durée de contact est inférieure à 8 heures ; contact avec un cas index sans caverne radiologique; contact ne partageant pas le même domicile que le cas index.

 Situations justifiant l’arrêt du dépistage :

Il convient d’arrêter le dépistage si la proportion d’ITL dépistée dans le premier cercle n’est pas supérieure à la proportion d’ITL attendue dans ce cercle (10 % à 30 % en moyenne (extrêmes de 5 % à 50 %)) et/ou si la mycobactérie retrouvé n’appartient pas au complexe

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1.3.6.2.4. Aspects pratiques du dépistage et du suivi des sujets contacts:

Outre une consultation médicale, les examens de dépistage de l’ITL et de la TM chez les sujets contacts comprennent une radiographie thoracique (sauf cas particuliers) et un seul test immunologique.

La radiographie thoracique est réalisée le plus précocement possible à la recherche d’une TM, sauf, depuis 2013, dans certains cas particuliers. Le délai de développement d’une TM étant d’au moins 3 mois, il est inutile de réaliser une radiographie initiale (dont l’objectif principal est de dépister une TM) en l’absence de symptôme ou d’un autre contage

antérieur. Ainsi, dans les cas d’intervention rapide après une exposition courte chez des adultes parmi lesquels l’incidence de la TM est faible, l’indication de la radiographie est à discuter.

Le test immunologique dot être effectué au moins 8 semaines après le dernier contact (délai correspondant au temps minimal nécessaire pour que le test immunologique se positive en cas d’infection). Les tests actuels ne permettant pas de différencier une infection ancienne d’une infection récente, il n’est pas utile de renouveler les tests

immunologiques à la recherche d’une infection chez des sujets déjà infectés. En effet en cas de résultats positif, il ne sera pas possible de le rattacher à l’épisode actuel. Le diagnostic immunologique d’infection ne doit être fait qu’une seule fois dans la vie.

Le suivi doit être arrêté si le sujet contact présente un test immunologique négatif ou s’il développe une ITL et que celle-ci est traitée. Le suivi peut en revanche se prolonger sur 12 à 24 mois si le sujet contact présente un test positif et qu’il ne reçoit pas de traitement (moins de 15% de l’ensemble).