François BOURDILLON, Président de la Société Française de Santé Publique
Je remercie les organisateurs de nous accueillir en ce lieu. Cette journée constitue une forme de reconnaissance pour les réseaux qui œuvrent pour améliorer la qualité des prises en charges et des liens entre les différents acteurs concernés.
Faisons tout d’abord un bref rappel historique.
En 1991, la première circulaire « Réseaux » voit le jour sur la thématique VIH. Il fallait mobiliser l’ensemble du système de santé pour faire face à l’épidémie d’infection par le VIH. Les personnels hospitaliers construisaient alors les modalités d’accueil et d’hospitalisations des patients. Les généralistes devaient assurer des soins de proximité et l’accompagnement au domicile jusqu’à la fin de vie. Cette première circulaire visait donc à mobiliser les acteurs, à créer du partenariat et à former les médecins généralistes. Parmi les malades il y avait de nombreux usagers de drogues par voie intraveineuse. Se mettait en place une nouvelle politique de prévention et de soins : la réduction des risques en partie basée sur les traitements de substitutions aux opiacés : la méthadone et la buprénorphine. La question de la mobilisation des médecins généralistes à travers des réseaux a été alors envisagée pour relayer la politique de substitution par buprénorphine au plus proche des lieux de résidence des patients. Elle a permis de traiter près de 80 000 patients chaque année.
Rappelons, aussi, qu’au début des années 90, les médecins généralistes défendaient une certaine idée de la médecine générale. Ils voulaient lutter contre l’hégémonie hospitalière. Il apparaissait anormal que de nombreux patients quelque soit leurs pathologies soient traités exclusivement par la médecine spécialisée. La question de la graduation des soins était, d’ores et déjà, clairement posée.
La circulaire « diabète » de 1999 constitue l’étape suivante. Joël Ménard a, en effet, souhaité que la prise en charge des patients diabétiques soit graduée par le biais de sites de références, des pôles
La circulaire de 2002 met en place la DNDR, la dotation nationale des réseaux. Les acteurs des réseaux pensent qu’enfin ils vont pouvoir sortir du régime d’expérimentation et obtenir des financements pérennes. Néanmoins, les multiples hésitations politiques et la précarité des financements ont entravé la mission sociale des réseaux, en contraignant ces derniers à se soucier prioritairement de leur survie. De surcroît, le rapport de l’IGAS a donné une vision assez négative des réseaux, même s’il a rappelé quelques concepts indispensables au bon fonctionnement des réseaux : l’importance du service rendu, de l’efficience et de l’évaluation.
La circulaire de 2007 fixe, quant à elle, le cadre des réseaux, les orientations. Les réseaux ne doivent pas compenser une offre de soins déficitaire, mais contribuer à améliorer la prise en charge, le service rendu, la coordination entre les acteurs et à renforcer le lien entre les secteurs sanitaire, médico-social et celui de la prévention. Les réseaux apparaissent comme un des outils précieux pour permettre d’une part la diffusion des protocoles et des recommandations de pratiques cliniques et d’autre part former les professionnels de santé. Cette circulaire de 2007 appuie la réforme de l’assurance maladie sur le parcours de soins, la graduation des soins et la mise en place du médecin traitant. Ce dernier constitue un acteur pivot dans le système de soins. Les réseaux constituent un des outils pour y parvenir et représentent un des moyens pour réorganiser le système de santé, pour graduer le système de soins et permettre l’accès à certaines prestations jusqu’à ce jour non remboursées par l’assurance maladie (consultations de psychologues, de podologues, séances d’éducation thérapeutiques, accompagnement social, …).
L’Ile-de-France compte 90 réseaux, dont 19 consacrés à la cancérologie, 11 aux soins palliatifs, 8 à l’accès aux soins, 12 à la périnatalité, 12 à la gérontologie et 12 aux pathologies chroniques. Ainsi, la polyvalence est une question complexe.
Les réseaux « cancer » ont fortement incité à la mise en place d’un travail coopératif entre les établissements. Ils sont des outils de promotion des soins de supports, des vecteurs pour améliorer l’information des malades. Ils s’intéressent maintenant pour certains à la question des inégalités sociales de santé et c’est une excellente chose. L’organisation par certains réseaux d’un suivi alterné avec les médecins libéraux constitue une étape supplémentaire permettant à la fois des soins de proximité et de désengorger l’hôpital.
Les réseaux de soins palliatifs contribuent à aider les patients à mourir à domicile. Je vous rappelle que 80 % des patients souhaitent mourir à domicile, mais que 80 % des patients décèdent en réalité à l’hôpital. Les réseaux de soins palliatifs répondent donc à une attente forte des malades. Ils permettent de diffuser des savoir-faire de soins palliatifs en médecine de ville, l’intervention de professionnels ad hoc (accompagnement psychologique, garde à domicile) et sans nul doute de réduire les coûts
Les réseaux gérontologiques sont probablement les plus anciens et sont antérieurs à 1991. Leur force est leur transversalité leur permettant de mobiliser les acteurs du champ sanitaire, médico-social et médico-social. Ils contribuent à faire du lien dans un système d’aide d’une extrême complexité. Sur le plan sanitaire, leur objectif est fluidifier le parcours de soins en réduisant le recours aux urgences, en renforçant les hospitalisations programmés et en favorisant l’accompagnement vers l’institutionnalisation.
Les réseaux de la périnatalité se sont dans un premier temps centrés sur la coordination entre maternités pour prendre en compte la graduation des soins fonction des risques pour la mère ou l’enfant. Depuis quelques années, ils essaient de développer l’accompagnement des personnes vulnérables reprenant ainsi une de leurs fonctions régaliennes qui est la prévention périnatale. La démarche est particulièrement exemplaire : on identifie les risques, les difficultés des femmes, des couples ; on s’organise pour lever les obstacles ; on évalue sur des critères simples : % de femmes qui font leur suivi de grossesse, % de femmes suivies en PMI, … Le suivi d’une femme enceinte en situation vulnérable coûte 2 200 euros. Est-ce trop cher pour une prévention qui conditionne la vie entière ?
Enfin, si la majorité des réseaux ont une dimension territoriale, il existe aussi des réseaux à dimension régionale qui ont toute leur place pour mieux associer les associations de malades, favoriser le soutien à domicile, soutenir les aidants, … Je pense aux réseaux SLA, SEP, drépanocytose, sommeil qui font un travail exemplaire.
Je terminerais ce panorama en soulignant toute l’efficience du réseau bronchiolite qui permet de limiter le recours aux urgences pédiatriques.
En conclusion,
Les réseaux constituent un formidable outil pour décloisonner le parcours de soins et graduer le système de soins à un moment où pour la première fois, les missions du médecin généraliste, acteur de premier recours, vont être définies dans la future Loi Hôpital patient Santé Territoire. Toutefois, les réseaux de santé sont encore très inhomogènes avec des prestations très variables d’un réseau à l’autre ; ils ne sont pas accessibles à tous sur l’ensemble des territoires de santé. C’est aux pouvoirs publics de donner de la cohérence au système : elle est perceptible, d’ores et déjà, pour les réseaux périnatalité, pour les maladies rares, pour la bronchiolite. Elle se fait sentir en gérontologie ou pour promouvoir l’éducation thérapeutique.
Je vous encourage à poursuivre votre travail et à prendre en compte la dimension de la santé publique qui représente l’âme même des réseaux. Je vous remercie de votre implication à tous dans cette nouvelle forme d’organisation.
Clôture
Bernard ELGHOZI
Co-président du CORESIF
Comment pouvais-je clore cette matinée ? Je pouvais prononcer un discours d’une heure et demi. Je pouvais également procéder à de multiples remerciements. Je remercie malgré tout Catherine VIENS-BITKER, le CORESIF, la Mairie de Paris, François BOURDILLON et l’ensemble des personnes présentes.
A quoi sert le CORESIF ? Le CORESIF a organisé les journées de rencontre dans les différents départements franciliens. Il réalise également des enquêtes. Ainsi, une enquête téléphonique a posé deux questions : « quelle place pour les médecins libéraux dans les instances associatives du réseau ? » et « quelle implication dans les actions des réseaux ? ». Les objectifs de cette enquête sont donc de mieux connaître le rôle des médecins libéraux dans les réseaux et d’améliorer leur implication. Cet entretien téléphonique semi-directif dure entre 60 et 90 minutes. Il est mené par deux sociologues à partir de grilles d’entretiens travaillées au préalable. 89 réseaux ont été contactés. 55 entretiens ont été réalisés, soit près de 60 % des réseaux recensés. Les entretiens ont été menés notamment auprès de 27 coordinateurs de réseaux et de 20 Directeurs.
En termes de participation aux réseaux, 47 réseaux ont pu fournir des données chiffrées exploitables. 15 000 acteurs ont été recensés dans les réseaux ayant répondu à l’enquête : 11 000 sont des professionnels de santé libéraux. 6 000 sont des médecins libéraux : deux tiers d’entre eux sont généralistes, un tiers spécialistes. 1 500 d’entre eux sont des personnels hospitaliers. Par ailleurs, le nombre total des représentants aux conseils d’administration est estimé à 709 administrateurs. 24 % d’entre eux sont des médecins libéraux (deux tiers de généralistes, un tiers de spécialistes), 21 % des personnels hospitaliers et 14 % d’autres professionnels de santé.
Les représentations aux bureaux sont composés à 34 % de médecins libéraux (deux tiers de généralistes, un tiers de spécialistes), à 25 % de personnels hospitaliers et à 10 % d’autres professionnels de santé.
45 % des présidents des réseaux sont des médecins hospitaliers, 40 % sont des médecins libéraux et 15 % sont d’autres professionnels de santé.
Je vous remercie de votre attention.
Document rédigé par la société Ubiqus – Tél. 01.44.14.15.16 – http://www.ubiqus.fr – infofrance@ubiqus.com
Intervenant à Paris
Cancer Cancer Paris Sud et Ouest
GYNECOMED
ONCORIF (réseau régional) Réseau Paris Nord*
RIFHOP** (Hémato Onco Pédiatrie) ROPE (Paris Est)
Saint-Louis Réseau Sein Soins palliatifs/support ENSEMBLE (Paris 5,6 et 13,14)
QUIETUDE
Douleur chronique Lutter Contre la Douleur Personnes âgées AGEP (Paris Est)
ANCRAGE (Paris 16)
GERONTO 15/7 (Paris 15, 7) MEMORYS (Paris 5, 6 et 13,14) Réseau Paris Nord*
Accès aux soins DAPSA
Réseau Paris Nord*
SOLIPAM (Périnatalité)
Périnatalité Périnat Paris Nord
REVHO**
Pédiatrie ARBronchiolite**
REPOP** (Obésité) ROFSED** (Drépanocytose) Maladies chroniques
nDiabète Paris Diabète
Réseau Paris Nord*
nInsuf cardiaque RESICARD
nInsuf rénale NEPHRONEST (Paris 10,11,12 et 18,19,20) NEPHROPAR (Paris 5,6,7,8,9 et 14,15,16,17) RHAPSODIE (Paris 1,2,3,4 et 13)
nInsuf respiratoire RECUP’AIR**