4- Réévaluation du traitement antiépileptique

Le désir d’une grossesse peut être l’occasion de reconsidérer l’utilité du traitement, mais une éventuelle modification de la prescription des antiépileptiques n’a de sens qu’avant la conception [62]. Donc, le médecin doit s’efforcer d’utiliser une monothérapie et dans de très rares cas, envisager un essai d’arrêt des médicaments [74]. Le médecin devra utiliser le médicament de premier choix selon le type de crises et le syndrome épileptique [27]. La situation idéale est le retrait des médicaments antiépileptiques chez les patientes, avant une conception. Mais pour beaucoup de femmes, ce n’est pas une option réaliste puisque les femmes aujourd’hui ont un emploi fixe et le dérangement potentiel de leur style de vie par la recrudescence des crises fait que le retrait des médicaments antiépileptiques est impraticable [99].

Mais, avant tout, le but d’un traitement antiépileptique chez une femme en âge de procréer est d’exercer un contrôle efficace des crises avec un faible risque pour le fœtus

[63]. Premièrement, chez une femme épileptique dont l’épilepsie est équilibrée depuis

plusieurs années (2 à 5 ans), ayant un examen neurologique normal et désirant un enfant, un essai de réduction, voire d’arrêt, du traitement antiépileptique peut être

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envisagé en fonction du type d’épilepsie [10, 50, 63]. Dans l’idéal, la tentative d’arrêt du traitement doit être faite au minimum 6 mois avant le début de la grossesse [63, 42,

72]. Le sevrage médicamenteux sera progressif (entre 4 semaines et 6 mois) selon les

habitudes personnelles, le type de médicament antiépileptique et la posologie initiale. Dans certains cas, on peut envisager une fenêtre thérapeutique, c'est-à-dire proposer de façon transitoire l’arrêt du traitement, une réduction des doses ou supprimer un des médicaments en cas de polythérapie jusqu’à la fin du premier trimestre de grossesse. Une recrudescence transitoire des crises dont la patiente doit être informée peut survenir mais ceci peut parfois être acceptable si les crises ne comportent pas de chutes, ou de modifications cardio-respiratoires transitoires [62]. 17% à 63% des femmes épileptiques dont les crises étaient complètement supprimées avec un traitement antiépileptique depuis 2 voire 5 ans, ont vu réapparaître leurs crises après un arrêt de leur traitement

[27]. Le risque d’une rechute des crises est de 12% dans les 6 premiers mois après le

retrait des médicaments antiépileptiques et de 32% après la première année [63].

Par contre, chez une femme épileptique dont l’épilepsie est mal contrôlée, il est recommandé d’utiliser une monothérapie à faible dose et d’obtenir de faibles concentrations plasmatiques protégeant contre les crises tonico-cloniques durant le premier trimestre ou si possible tout au long de la grossesse [10, 27, 50]. La polythérapie sera évité, spécifiquement l’association acide valproique, carbamazépine et phénobarbital [27, 70].

Le passage d’une polythérapie à une monothérapie doit commencer par une introduction graduelle d’un médicament de premier choix. Quand les concentrations plasmatiques thérapeutiques de cette drogue sont atteintes, les doses des autres médicaments doivent être graduellement diminuées. Si le médicament de premier choix est une des drogues déjà utilisées en association, la dose est maintenue ou augmentée alors que les autres

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médicaments sont graduellement retirés. Les médicaments non essentiels et ceux ayant des interactions ou des effets indésirables néfastes sont retirés en premier. Le retrait se fait habituellement sur une période de 1 à 3 mois, avec un contrôle des concentrations plasmatiques des médicaments.

L’essai d’une monothérapie doit se faire sur un période de 6 mois pour surveiller le contrôle des crises [50]. Après qu’une monothérapie soit établie, la plus faible concentration plasmatique d’antiépileptique protégeant contre les crises sera déterminée

[27]. Si le traitement est à base d’acide valproique ou de carbamazépine, une réduction

voire un arrêt de ces médicaments peut être tentée, en administrant une benzodiazépine qui sera poursuivie jusqu'à la fin du 2^ème mois de grossesse [10].

Pour toute grossesse, l’utilisation d’acide valproique doit être évitée, ainsi que celle de la carbamazépine [70]. L’acide valproique, hautement tératogène, est responsable de problèmes éducationnels chez des enfants exposés in utéro à ce médicament [79]. De plus, si de fortes doses quotidiennes en acide valproique sont nécessaires (> 1000mg), alors des formulations à libération prolongée devront être utilisées pour éviter des haut pics de concentration [46, 63, 70, 72]. Il est conseillé d’éviter des concentrations plasmatiques élevées en acide valproique, augmentant le risque tératogène de cette drogue. Donc, les doses seront administrées en 3 à 4 fois par jours [27, 46, 62, 63,70]. D’une manière générale, le médecin ne doit pas changer fondamentalement l’approche du traitement des crises, mais doit surveiller la patiente plus étroitement pour obtenir un contrôle des crises sans effet toxique [74]. Il est probablement mieux si le contrôle des crises est stable, de garder un traitement antiépileptique inchangé utilisant un seul antiépileptique à la plus faible dose possible [62, 70]. De plus, les modifications thérapeutiques doivent être faites avant la conception, elles sont inutiles une fois le période d’embryogenèse passée, si l’épilepsie est bien contrôlée [46].

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Le contrôle des concentrations libres des médicaments antiépileptiques avant et pendant la grossesse devra permettre une évaluation des concentrations dans une situation durant laquelle la liaison aux protéines plasmatiques est en changement. Cependant, l’ajustement des doses devra être fait sur une base clinique.

Durant la conception et l’organogenèse, il est conseillé de garder une dose aussi faible que possible, bien que la dose doit être souvent augmentée durant le troisième trimestre pour réduire les risques de crises pendant le travail [63, 99].