1.4.1 Définition générale
Selon l’OMS, « La réadaptation constitue l’ensemble des mesures ayant pour objet de rendre au malade ses capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une place aussi normale que possible dans la société » (28).
La rééducation motrice de l’AVC est définie comme l’application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement ou à l’aide d’instruments dont l’objet est la prévention secondaire, la conservation, le rétablissement, l’optimisation ou la suppléance des troubles de la fonction motrice consécutifs à un accident vasculaire cérébral avéré.
Des travaux neurophysiologiques (29, 30) montrent que la récupération fonctionnelle du cerveau est améliorée par un traitement rééducatif actif et que des programmes répétitifs et spécifiques impliquant les régions atteintes permettent d’obtenir une récupération plus rapide et plus complète des fonctions lésées.
Il existe différentes pratiques de rééducation après AVC (31).
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-1.4.2 Objectifs et approches rééducatives
Les principaux objectifs de la rééducation sont d’optimiser la récupération des déficits de la fonction motrice, de diminuer les conséquences des lésions cérébrales sur la fonction motrice et de permettre l’utilisation de stratégies de compensation assurant la suppléance des fonctions lésées (32). Visant à permettre au patient de retrouver des activités physiques, sociales et un mode de vie des plus autonomes, le rééducateur intervient dans la surveillance et la prévention secondaire des AVC.
La rééducation motrice est habituellement proposée pour :
• la prévention ou le traitement des comorbidités directement liées à l’AVC, à l’alitement ou à l’immobilité aux phases aiguë ou subaiguë : encombrement pulmonaire, troubles thrombo-emboliques, troubles trophiques, rétractions capsulaires et musculo-tendineuses ;
• la mobilité du tronc et des membres qui implique la réduction des déficits moteurs et la normalisation du tonus (spasticité) ;
• la station debout et l’équilibre impliquant la tête, le tronc et les membres inférieurs ;
• la marche qui implique essentiellement la tête, les membres inférieurs et le tronc ;
• la mobilité du membre supérieur et la fonction de préhension ;
• la suppléance des fonctions lésées ;
• l’indépendance dans les fonctions de la vie quotidienne.
Ces objectifs sont à l’origine de deux approches différentes de la rééducation motrice des personnes victimes d’AVC : l’approche restauratrice (33, 34) et l’approche compensatoire (35). Ces deux approches ne s’excluent pas l’une l’autre. Chacune de ces manières d’envisager la rééducation motrice est à l’origine de méthodes ou de concepts différents.
Les programmes de rééducation produisent vraisemblablement de meilleurs résultats s’ils sont organisés suivant les principes de l’apprentissage moteur. Spécificité des tâches, pratiques avec des objectifs définis, rétrocontrôle et motivation sont considérés comme des points importants de l’apprentissage moteur.
Les récentes recommandations canadiennes de la rééducation après AVC (35) montrent que la compliance des professionnels à des recommandations sur l’AVC améliore les résultats pour les patients et que l’admission en unité spécialisée de MPR pour les patients appropriés est nécessaire dans les plus brefs délais et doit être facilitée. Elles évoquent aussi que l’intensité de la kinésithérapie et de l’ergothérapie induit un meilleur résultat fonctionnel (35).
Cependant, le rôle propre de la rééducation dans la récupération fonctionnelle reste discuté.
L’étude de Kwakkel et al. en 2006 (36), dans laquelle a été suivie une cohorte de 101 patients, montre que le temps est la principale variable explicative de l’évolution des patients (au moins 16 % de l’amélioration motrice et fonctionnelle liée uniquement au temps).
D’autres publications apportent de solides arguments pour valider l’intérêt de la rééducation après AVC (31, 37).
La revue Cochrane de Pollock et al. (31), évaluant différents traitements de rééducation motrice proposés, a conclu que la rééducation est plus efficace que l’absence de traitement ou des traitements placebo.
La phase à laquelle doit être instaurée la rééducation ne fait pas consensus. La littérature ne définit pas précisément de période optimale pour la gestion des AVC en dehors de la phase aiguë. Rabadi, en 2011 (38), utilise un découpage du temps communément accepté :
• la phase aiguë se caractérise par les faits survenant avant le 14e jour ;
• la phase subaiguë entre le 14e jour et six mois ;
• la phase chronique après six mois.
Si ce découpage permet une acception assez claire de la notion d’AVC chonique, aucun consensus n’existe réellement et des études les concernant sont entreprises dès trois mois post-AVC ou tardivement après un an.
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-1.4.3 Problématique des méthodes de rééducation de la fonction motrice La rééducation post-AVC de la fonction motrice mobilise diverses méthodes.
Dans leur dictionnaire de kinésithérapie et réadaptation (39), Dufour et Gedda définissent d’une façon générale la notion de méthode comme un « ensemble de techniques traduisant un concept (par ex. : méthode de Kabat) ou un abord thérapeutique particulier basé sur une finalité (par ex. : méthode de renforcement musculaire), un moyen particulier ».
Historiquement, les méthodes de rééducation s’appuyaient sur les principes des techniques neuro-développementales, de la facilitation neuromusculaire proprioceptive et des traitements de l’intégration sensitive, pour ne citer que les plus fréquemment proposées (9).
Avant les années 1940, la rééducation consistait en l’application d’exercices correcteurs basés sur des principes orthopédiques portant sur la contraction et la décontraction des muscles pour retrouver la fonction par compensation des membres sains (40).
Au cours de la décennie 1950, ont été développées les techniques basées sur les connaissances neurophysiologiques de l’époque, comme les méthodes de Bobath, de Brunnstrom, de Rood et la neuro-facilitation proprioceptive (PNF) (41).
Dans les années 1980, avec l’émergence de la neuropsychologie, les approches rééducatives se sont orientées vers l’apprentissage et le réapprentissage moteur (42), ce qui a favorisé la rééducation par tâches motrices spécifiques en contexte produisant les feedbacks appropriés au développement de l’apprentissage et la récupération motrice (43).
Aujourd’hui, près de 80 % des rééducateurs occidentaux appliquent de manière plus ou moins rigoureuse le traditionnel concept de Bobath pour la rééducation de l’hémiplégie vasculaire (44). D’autres concepts également basés sur une représentation hiérarchique du système nerveux central sont utilisés, comme la neuro-facilitation proprioceptive (ou méthode de Kabat) (45, 46). Ces méthodes, utilisant des mobilisations, des postures, des positionnements spécifiques, visent la normalisation du tonus et la stimulation de la motricité déficitaire. D’autres approches thérapeutiques privilégient la dimension cognitive du mouvement (47) ou sa perception sensitive (43, 48), etc.
Depuis peu, de nouvelles approches rééducatives sont utilisées pour améliorer des aspects spécifiques de la pathologie, comme la thérapie par contrainte induite (« forced-use/restraint-use ») (49), l’utilisation de la réalité virtuelle ou la marche sur tapis roulant avec suspension partielle du poids du corps. Leurs indications reposent plus souvent sur l’expérience du rééducateur que sur des critères objectifs et validés.
Jusqu’à présent, et bien que la plupart des études montrent un effet positif de ces différentes approches, aucune d’entre elles n’a su prouver sa supériorité sur les autres.
La plupart des rééducateurs considèrent néanmoins que les programmes de rééducation composés d’un « mixage » de différentes approches thérapeutiques sont plus efficaces pour améliorer l’indépendance fonctionnelle des patients cérébro-lésés.
Outre les méthodes employées, le type d’approche rééducative à proposer en fonction des différents cas d’hémiplégie vasculaire reste incertain. S’il est admis que l’efficacité de la rééducation de l’hémiplégie vasculaire est tributaire de la précocité de sa mise en œuvre (dès les premiers jours, dans l’unité neuro-vasculaire), la manière même de procéder ne fait pas l’objet d’un consensus.
Certains auteurs défendent une approche plutôt passive et de prévention, expliquant qu’il n’est pas souhaitable de demander trop d’efforts alors que le patient est encore très affaibli par l’AVC et ses suites immédiates.
La plupart des équipes proposent cependant une rééducation active dès la phase initiale, arguant que la réorganisation cérébrale survient très rapidement et qu’il faut prévenir l’effet nocif de la non-utilisation.
L’intensité de la rééducation quotidienne est également un important facteur de récupération, sans que soient déterminées pour autant les posologies journalières de rééducation efficace.
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