2.6 Approches neurophysiologiques
2.6.1 Concept Bobath
Le concept Bobath est une méthode de rééducation neuromotrice définie comme : « une approche par résolution de problèmes caractérisée par une interaction continue entre évaluation et traitement de patients présentant des troubles du tonus, du mouvement et de la fonction dus à une lésion du système nerveux central ». Cette définition du concept Bobath, traduite et rapportée par Chantraine et al. (61), a été proposée lors de l’assemblée générale de l’association internationale des instructeurs Bobath en 1995.
2.6.1.2 Présupposés physiopathologiques et/ou fonctionnels
La plasticité cérébrale justifie la recherche de l’amélioration par la pratique des programmes de rééducation. La réorganisation des aires corticales semble tributaire de la possibilité d’utiliser les membres parétiques. En l’absence d’exercices, la représentation corticale des membres atteints s’efface (9). En revanche, la variété des exercices proposés a un impact sur la plasticité (150).
2.6.1.3 Historique
Le concept Bobath porte le nom de ses concepteurs, Berta Bobath et son mari le Dr Karel Bobath, qui, dès les années 1940, ont proposé une rééducation novatrice de l’infirmité cérébrale (151), avant d’étendre leur méthode à la rééducation des lésions cérébrales de l’adulte et en particulier à l’hémiplégie (33). Ce concept est en constante évolution. À ses débuts, il faisait l’analogie entre les troubles observés chez l’enfant et ceux de l’hémiplégie adulte (150). Il reposait sur le principe qu’il est possible d’agir sur les troubles du tonus musculaire, en particulier la spasticité. Son application à l’hémiplégie était basée sur une conception hiérarchique de l’organisation du système nerveux central.
Le principe initial du concept Bobath reposait sur le contrôle des réflexes associés à des manifestations anormales du tonus postural et avait pour objectif la normalisation tonique. Il proposait deux grandes lignes directrices : l’inhibition de l’activité réflexe anormale et la facilitation des activités motrices posturales et cinétiques normales. Son application exigeait une manipulation précise par le rééducateur pour solliciter les réponses motrices appropriées et attendues. Pour y parvenir, le rééducateur s’efforçait de retrouver ou de solliciter des séquences motrices ou des dessins cinétiques normaux ou proches de la normale.
2.6.1.4 Objectifs, indications et critères d’évaluation
Selon l’enquête de Lennon et al. (152) auprès de physiothérapeutes expérimentés (n = 1 022) de Grande-Bretagne, 67 % des physiothérapeutes la pratiquent. Les physiothérapeutes considèrent que la méthode Bobath porte sur la capacité de restaurer le mouvement normal et la fonction, de normaliser le tonus en particulier, de réduire la spasticité. Elle est probablement la méthode de rééducation de l’AVC la plus pratiquée dans le monde occidental et la plus souvent évaluée.
Haute Autorité de Santé / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012 53
-2.6.1.5 Description technique et variantes
Ce concept Bobath a évolué avec les progrès de la neurophysiologie et de la kinésithérapie.
II est maintenant reconnu que l’activité volontaire et fonctionnelle du patient doit être stimulée pour favoriser l’acquisition stable du contrôle du mouvement et qu’il ne suffit pas d’inhiber uniquement le tonus anormal. Dans sa forme moderne (82), ce concept est devenu un processus de rééducation actif et fonctionnel, dont le but est d’améliorer la qualité de vie des malades ayant des lésions du système nerveux central en leur permettant de développer de nouvelles stratégies pour réaliser les tâches de la vie quotidienne (153).
L’importance accordée au contrôle postural reste une caractéristique du concept. L’approche rééducative est toujours bilatérale afin de minimiser les compensations du côté sain. En revanche, le traitement de la spasticité et du déficit musculaire a évolué et intègre dans sa forme actuelle les principes de l’apprentissage moteur et la recherche de la qualité du mouvement. Il est devenu beaucoup plus pragmatique qu’avant (153).
2.6.1.6 Facteurs limitants
S’il apparaît que la méthode Bobath apporte une amélioration de la mobilité et des performances fonctionnelles, comme le montrent Lennon et al. en 2006 (154), cette méthode ne permet pas la restauration des schémas moteurs normaux en particulier ceux de la marche.
2.6.1.7 Validité scientifique
De récentes études ont montré qu’il existe une variété d’interventions pouvant influencer favorablement la récupération. Il n’est pas clairement établi si les changements apportés par la rééducation sont la conséquence d’une récupération motrice ou de l’effet de l’apprentissage (cf. tableau 6).
Un ECR de Wang et al., en 2005, sur deux groupes distincts soumis à une prise en charge Bobath (44 patients, dont 23 avaient une récupération partielle et 21 une hémiplégie spastique), montre une meilleure récupération dans le groupe avec une récupération motrice partielle (155).
Pollock et al. (31), dans une méta-analyse réalisée en 2008 portant sur 20 ECR (n = 1 087), dont huit comparaient l’approche neurophysiologique type Bobath aux autres approches rééducatives (apprentissage moteur, approche orthopédique, approche mixte), n’ont pas montré de meilleure efficacité d’une approche par rapport aux autres. Cette absence de preuve ne signifie pas pour autant que ces méthodes sont inefficaces, mais établissent qu’elles ne sont pas plus efficaces que les méthodes compensatoires plus orientées vers la fonction (9).
Le choix le plus approprié entre des méthodes très utilisées comme la méthode Bobath et des approches plus récentes comme le réapprentissage (relearning) n’est pas établi. La méthode Bobath se montre moins efficace que le relearning au début de la prise en charge, mais les résultats à long terme sont identiques (156). Ces mêmes auteurs avaient trouvé des résultats identiques dans une étude portant sur 55 patients (groupe relearning : n = 33 ; groupe Bobath : n = 28) (157).
Les recommandations canadiennes (35) concluent que les méthodes neuro-développementales de type Bobath ne sont pas supérieures aux autres techniques de rééducation (niveau de preuve élevé). Pour supporter cet avis, neuf essais contrôlés randomisés ont été colligés. Aucun ne retrouve un effet positif d’un temps supplémentaire de rééducation neuro-développementale ajouté à une prise en charge conventionnelle par rapport à la méthode conventionnelle ou d’autres méthodes de rééducation. L’étude de van der Lee et al. 1999, d’un score PEDro à 7, montre que la méthode neuro-développementale apporte un gain moins important (mesuré sur l’Action Research Arm Test) que l’utilisation forcée du membre supérieur avec immobilisation du membre sain (158).
Sur les bases de l’étude de Langhammer et Stanghelle de 2003 (score PEDro : 8), qui compare la méthode Bobath à une méthode d’apprentissage moteur, les auteurs évoquent la possibilité d’une supériorité des méthodes d’apprentissage moteur sur la méthode Bobath,
Haute Autorité de Santé / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012 54
-mais concluent que les méthodes neuro-développementales ne sont ni supérieures ni inférieures aux autres méthodes de rééducation classique du membre supérieur (159).
Tableau 6. Méthode Bobath
Résultats Indications par les
auteurs Cotation
Revue systématique de la littérature.
15 ECC (6 ECR).
n = 653.
Pas de preuve évidente pour affirmer que les traitements neuro-développementaux soient les meilleurs traitements de l’hémiplégie post-AVC, sans pour autant tirer la conclusion de
non-efficacité.
La méthode Bobath doit être définie et sa pratique standardisée pour que
L’effet de la rééducation
neuro-développementale (type Bobath) est similaire aux rééducations standards et a un effet moyen.
EMG-BFB a un large effet.
1 montré aucune influence majeure des
deux différents schémas rééducatifs (Bobath, motor relearning).
Les résultats indiquent que le programme de rééducation motor
À court terme, le concept Bobath est le plus efficace pour retrouver la symétrie en position assise mais également avec le feedback et le groupe témoin sans rééducation. Pas de résultat significatif avec le groupe tâche orientée. Une généralisation de l’attitude
symétrique en position debout est notée avec le groupe feedback avec maintien à long terme.
Les résultats doivent être interprétés avec
prudence en raison du nombre limité de
patients.
4
Tableau 6. Méthode Bobath
Résultats Indications par les
auteurs Cotation
ECR en simple aveugle.
n = 120 patients.
Pas de différence significative dans l’aptitude motrice et l’indépendance fonctionnelle entre les patients de l’un ou l’autre des deux groupes.
L’étude n’a pas montré une approche plus
efficace que l’autre dans le traitement des patients victimes d’AVC.
ECR en simple aveugle.
43 patients
(21 avec spasticité et 23 avec une relative et au Stroke Impact
Scale (SIS) à partir du
40 AVC chroniques ont été randomisés en
deux groupes :
- C : 40 min 5 j/sem pendant quatre semaines avec la technique de Bobath ; - I : un temps égal d’entraînement sur gait trainer.
L’évaluation a été faite sur
Il existe une progression significative sur presque toutes les variables dans les deux groupes entre le début et la fin du
programme. Le groupe I présente une poursuite significative de l’amélioration à trois mois sur les scores moteurs, mais pas sur les scores fonctionnels de marche. Une amélioration significative de l’index de Barthel est retrouvée à trois mois dans le groupe I, mais pas à
quatre semaines.
Si l’augmentation semble plus importante dans le groupe I sur la vitesse de marche, elle est similaire pour l’endurance (test des 6 min).
L’amélioration des scores moteurs est de même ampleur entre T0 et 4 semaines.
2
Tableau 6. Méthode Bobath
Résultats Indications par les
auteurs Cotation
les critères suivants : Motricity Index, échelle motrice de Toulouse,
échelle d’Ashworth, échelle de Berg, Rivermead Mobility Index (RMI), indice de
Fugl-Meyer (FM), FAC, BI, test des 10 m, test des
30 AVC incapables de marcher à la phase
L’évaluation a été faite sur la FAC, paramètres
spatio-temporels de la
marche, échelle d’Ashworth, le BI et le taux de masse graisseuse.
Les deux groupes ont montré une amélioration significative des paramètres mesurés sans différence entre les groupes, sauf pour la
masse graisseuse qui diminue dans le groupe I.
2
Si une tendance à l’amélioration plus
importante de l’appui sur le membre inférieur gauche est observée dans le groupe I, elle n’est
2
Tableau 6. Méthode Bobath
Résultats Indications par les
auteurs Cotation
deux groupes traités 50 min 5 j/7 pendant
quatre semaines :
- I : trois jours par semaine : renforcement des membres inférieurs ; deux jours : travail des activités de la vie quotidienne et des membres supérieurs ;
- C : entraînement selon la technique de Bobath.
Les critères évalués ont été : la capacité d’appui sur le membre inférieur
hémiplégique (critère principal), la force par la charge maximale supportée et un test isométrique, la vitesse de marche sur 8 m, le Motor Assessment Scale.
pas significative. Une amélioration significative est observée dans sept des neuf variables mesurées dans le groupe I pour trois seulement dans le groupe C.
22 AVC chroniques ont été randomisés en
deux groupes réalisant 3 h/j 5 j/7 pendant trois semaines de contrainte du membre sain par une moufle et 2 h/j 5 j/7 pendant
trois semaines :
- I : activités fonctionnelles ; - C : rééducation
Le groupe I montre une progression
significativement supérieure pour le FM et les sous-tests locomotion et transfert de la MIF.
1
Tableau 6. Méthode Bobath
Étude
Thème de l’étude
Symptomato-logie
Méthode évaluée
Méthodologie de l’étude Nb d’études
n (total) I (intervention)
C (contrôle)
Résultats Indications par les
auteurs Cotation
neuro-développementale.
Les paramètres suivants ont été mesurés avant et après l’intervention : FM, MIF, MAL, Nottingham Extended ADL scale.
Kollen et al., 2009 (167)
Efficacité de la méthode
Bobath.
Concept Bobath.
Revue systématiques des ECR : 16 études.
n = 813 patients.
Cette revue systématique de la littérature confirme globalement que le concept Bobath n’est pas supérieur aux autres approches.
Preuve insuffisante pour affirmer la supériorité d’une approche thérapeutique.
1
BI: Barthel Index.
ECC : essai clinique comparatif.
ECR : essai contrôlé randomisé.
EMG-BFB: EMG-Biofeedback.
FAC: Functional Ambulation Category.
FM : Fugl-Meyer.
MAL: Motor Activity Log.
MIF : mesure d’indépendance fonctionnelle.
MS : membre supérieur.
Haute Autorité de Santé / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012 60
-2.6.2 Méthode Brunnstrom