Questionnaire 1 :
Lésions musculosquelettiques
Date : ___ / ___ / ___
Identifiant du participant : _______
Cette enquête permettra d'évaluer le niveau de risque des lésions musculosquelettiques liés à votre travail. Soyez rassurés que toutes vos réponses dans cette enquête resteront confidentielles.
Les questions 1 à 8 permettront d’effectuer des traitements statistiques et de mieux comprendre vos conditions de travail.
1. Êtes-vous □ Homme □ Femme 2. Quel âge avez-vous ? ____ ans
3. Dans quel secteur travaillez-vous ? □ Fabrication □ Finition □ Production □ Entrepôt □ Réception/Magasin □ Maintenance □ Fiabilité □ Qualité □ Autre Précisez : __________ 4. Dans quel département ou sur quelle ligne êtes-vous ?
___________________________________________________________________________ ________
5. Depuis combien de temps travaillez-vous …
a) Dans l’entreprise _________ ans b) À votre poste actuel _________ ans 6. Quelle est votre statut d’emploi actuel ?
□ Employé régulier □ Employé temporaire □ Employé de soutraitance □ Autre __________
□ Efforts importants □ Rythme élevé □ Stress / Monotonie □ Postures contraignantes
□ Autre ___________________________
8. Si les conditions nécessaires étaient mises en place (ex : formation pour les différents postes, équipe de travail adaptée, temps de cycles ajustés, etc.), seriez-vous prêt à faire de la rotation ? □ OUI □ NON □ NSP* Expliquez ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________
9. Habituellement, au cours d'une journée de travail régulière, travaillez-vous ... □ Surtout debout ? Passez à la question 10
□ Surtout assis(e) ? Passez à la question 11 10. Si vous travaillez surtout debout, êtes-vous …
□ Debout fixe
□ Debout avec des déplacements
Passez à la question 12
11. Si vous travaillez surtout assis(e), laquelle de ces postures s’applique à votre travail le plus souvent ?
□ Posture assise fixe sans possibilité de me déplacer
□ Posture assise avec possibilité de me lever occasionnellement □ Posture assise avec possibilité de me lever à volonté
Les questions 12 à 21 concernent uniquement les problèmes des muscles, des tendons, des os ou des articulations, qu’ils soient reliés au travail ou non. Pour vous aider à répondre à ces questions, consultez le schéma ci-dessous.
12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti des douleurs importantes à l’une ou l’autre des parties du corps suivantes qui vous ont gêné(e) dans vos activités ?
INDIQUEZ VOTRE RÉPONSE PAR UNE CROIX POUR CHACUNE DES PARTIES DU CORPS ÉNUMÉRÉES Jamais De temps en temps Assez souvent Tout le temps NSP a. Cou b. Epaules c. Bras d. Coudes
e. Avant bras, mains f. Haut du dos g. Bas du dos h. Hanches, cuisses i. Genoux j. Jambes, mollets k. Chevilles, pieds
SI VOUS AVEZ EU DE LA DOULEUR À AU MOINS UNE PARTIE DU CORPS IDENTIFIÉE À LA QUESTION 12, RÉPONDEZ À LA QUESTION 13. SI VOUS N’AVEZ PAS EU DE DOULEUR À AUCUNE DE CES PARTIES, PASSEZ À LA
QUESTION 18.
13. Consultez le schéma de la page 3 et identifiez la partie du corps où vous avez ressenti la douleur qui vous a le plus gêné(e) dans vos activités au cours des 12 derniers mois ?
COCHEZ UNE SEULE RÉPONSE □ Cou
□ Épaules □ Bras □ Coudes
□ Avant-bras, poignets ou mains □ Haut du dos □ Bas du dos □ Hanches ou cuisses □ Genoux □ Jambes, mollets □ Chevilles ou pieds
18. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous ressenti des douleurs à l'une ou l'autre des parties du corps indiquées sur le schéma de la page 4 ?
□ OUI □ NON
19. Indiquez pour chacune des parties du corps où vous avez ressenti de la douleur au cours des 7 derniers jours, si vous croyez que cette douleur était reliée ou non à votre travail.
Aucune douleur au cours des 7 derniers jours Oui, reliée entièrement au travail Oui, reliée en partie au travail Non reliée au travail Je ne sais pas si reliée au travail NSP a. Cou b. Epaules c. Bras d. Coudes
e. Avant bras, mains f. Haut du dos g. Bas du dos h. Hanches, cuisses i. Genoux j. Jambes, mollets k. Chevilles, pieds
20. Indiquez la partie du corps (région, site) pour laquelle vous avez ressenti la douleur la plus gênante au cours des 7 derniers jours dans votre travail ?
a) ________________________________________________________________________ b) Est-ce que la douleur la plus gênante dans votre travail que vous avez ressentie au cours des 7 derniers jours est :
□ Présente de façon continuelle
□ Présente après une période de travail continue de plus de 2h00, mais une fois apparue elle
persiste pour le reste de la journée
□ Présente après une période de travail continue de plus de 2h00, mais diminue après une période de repos
□ Présente surtout en fin de journée □ Non applicable
21. Sur la figure du thermomètre où, le 0 indique aucune douleur, le 10 la pire douleur possible, indiquez la région (ou le site) où la douleur a été la plus gênante au cours des 7 derniers jours.
Région ou site de la douleur (identique à la question 20.a) :
__________________________________________________________ La plus faible douleur que vous avez ressentie à cette région ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La plus forte douleur que vous avez ressentie à cette région ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La douleur moyenne que vous avez ressentie à cette région ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Non
applicable □
22. Avez-vous ressenti une certaine douleur suite à un changement organisationnel (ce changement peut être une modification dans la définition des tâches, un changement du rythme de travail, une rotation etc.).
□ OUI □ NON
Si oui, dans quelle zone ? Et de quel changement organisationnel s’agit-il ?
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Pour les questions 23 à 40, indiquez par une croix si vous êtes : fortement en désaccord, en désaccord, fortement en accord ou en accord. Si vous n’avez pas de réponse, notez NSP
Fortement en désaccord En désaccord Fortement en accord En accord NSP
23. Mon travail exige que j'apprenne des choses nouvelles 24. Mon travail exige un niveau élevé de qualifications
25. Dans mon travail, je dois faire preuve de créativité
26. Mon travail consiste à refaire toujours les mêmes choses
27. J'ai la liberté de décider comment je fais mon travail
28. Mon travail me permet de prendre des décisions de façon 29. Au travail, j'ai l'opportunité de faire plusieurs choses différentes 30. J'ai passablement d'influence sur la façon dont les choses se passent à mon travail
31. Au travail, j'ai la possibilité de développer mes habiletés 32. Mon travail exige d’aller très vite
33. On me demande de faire une quantité excessive de travail 34. J’ai suffisamment de temps pour faire mon travail
35. Je ne reçois pas de demandes contradictoires de la part des autres
36. Mon travail m’oblige à me concentrer intensément pendant de longues périodes
37. Ma tâche est souvent interrompue avant que je l’aie terminée, je dois alors y revenir 38. Dans mon travail je suis toujours en mouvement
39. Je suis souvent ralenti(e) dans mon travail parce que je dois attendre que les autres aient 40. Mon travail exige de travailler très fort
Pour les questions 41 à 43, indiquez par une croix si vous êtes : fortement en désaccord, en désaccord, fortement en accord, en accord ou que vous travaillez seul(e). Si vous n’avez pas de réponse, notez NSP.
Fortement en désaccord En désaccord Fortement en accord En accord Travaille seul(e) NSP
41. Mes collègues facilitent l'exécution de mon travail
42. À mon travail, j'ai l'impression de faire partie d'une équipe
43. Mes collègues ont une attitude hostile ou conflictuelle envers moi
Pour les questions 44 à 48, indiquez par une croix si vous êtes : fortement en désaccord, en désaccord, fortement en accord, en accord ou que vous n’avez pas de superviseur. Si vous n’avez pas de réponse, notez NSP.
Fortement en désaccord En désaccord Fortement en accord En accord N’a pas de superviseur NSP
44. Au travail, mes efforts sont suffisamment appréciés
45. Mon supérieur immédiat réussit à faire travailler les gens ensemble
46. Mon supérieur immédiat prête attention à ce que je dis
47. Mon supérieur immédiat facilite la réalisation du travail
48. Mon supérieur immédiat a une attitude hostile ou conflictuelle envers moi
49. Quels sont les éléments que nous n’avons pas abordés dans le questionnaire et que vous souhaitez nous faire part ?
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