En 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un document présentant un état des lieux des niveaux de preuve et de la gradation des recommandations de bonnes pratiques selon lequel la HAS est chargée d’« élaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l’information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ».
Les « recommandations de bonne pratique » (RBP) (41) sont définies dans le champ de la santé comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».
Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné. Une démarche rigoureuse et explicite doit être appliquée pour élaborer des recommandations de bonne pratique valides et crédibles. La rigueur méthodologique et la transparence du processus d’élaboration des RBP peuvent être évaluées à partir de critères internationaux.
Ainsi, on retrouve plusieurs grades de recommandation qui sont une indication de la fiabilité scientifique selon les preuves dans la littérature (Illustration 58).
Grade de recommandation Type Niveau de preuve dans la littérature A Preuve scientifique établie
• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
• Méta analyse d’essais comparatifs randomisés • Analyse de décision fondée sur des études
bien menées
1
B
Présomption scientifique
• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
• Études comparatives non randomisées bien menées
• Études de cohorte
2
C
Faible niveau de preuve scientifique
• Études cas témoins 3
• Études comparatives comportant des biais importants
• Études rétrospectives • Séries de cas
• Études épidémiologiques descriptives
Pour cette revue de littérature, la recherche préliminaire a été effectuée sur des bases de données reconnues telles que Pubmed (42) ou PEDro (43). De plus, l’ensemble des articles sélectionnés sont des essais cliniques randomisés, dont certains sont de faible puissance, c’est-à-dire que le nombre de sujets inclus forme un échantillon qui est trop faible pour représenter la population. Cependant, d’autres articles sont de forte puissance, avec un niveau de preuve de 1 et donc un grade de recommandation A, établissant une preuve scientifique établie. Pour permettre cette classification, il a d’abord fallu analyser les biais potentiels des différents articles grâce à la grille PEDro (49).
- 6 articles sur les 12 inclus ne valident pas l’item 3 de l’échelle PEDro, concernant la répartition des groupes selon une assignation secrète. En effet, une fois la répartition aléatoire effectuée, il faut que celle-ci demeure secrète, souvent avec une enveloppe scellée et non transparente. Ils présentent donc un biais de sélection. On peut aussi ajouter que l’article de Andersen et al (70) en 2008 ne respecte pas non plus l’item 4 concernant des groupes similaires en début d’étude selon les indicateurs pronostiques importants, ce qui consiste aussi en un biais de sélection.
- Les items 5 et 6 sont relatifs à la mise en aveugle des patients d’une part et des thérapeutes d’autre part. Le caractère des interventions fait qu’elles n’ont pu être validées dans aucun article présenté, créant alors un biais de performance car chacun sait s’il se trouve dans le groupe intervention ou placebo ce qui peut entrainer une modification des résultats. Parmi tous les articles, seuls Mohammadi et al (81) ont placé les patients en aveugle. Associé au biais de performance, on trouve également le biais de détection qui concerne la mise en aveugle des évaluateurs. C’est un biais qui est aussi difficile à éviter car les moyens employés pour mesurer les données sont souvent des auto-questionnaires (EVA ou NPRS) et donc la non-mise en aveugle des patients entraîne la non-mise en aveugle des examinateurs. Mohammadi et al (81) ont été les seuls à mettre les patients en aveugle et sont donc les seuls qui évitent un biais de détection.
- La proportion de patients dont les résultats sont disponibles se rapporte à l’item 8. En effet, il précise qu’au moins 85 % des patients présents au début de l’étude doivent présenter des mesures sur au moins un des critères de jugement principaux. Dans le cas contraire, il peut y avoir un biais de suivi concernant 3 des articles présentés (Danquah et al (97), Hakkinen et al (74) et Nikander et al (76)).
- Dans le cas où des patients ne parviendraient pas au bout de l’étude, il faut faire en sorte que leurs résultats soient tout de même analysés en intention de traiter. Cela concerne l’item 9 ; 3 articles ne le valident pas (Danquah et al (97), Hakkinen et al (74) et Nikander et al (76)) et peuvent alors présenter un biais d’attrition qui impacterait sur les résultats.
- Les derniers items de la grille PEDro relèvent de l’indication des résultats des comparaisons statistiques intergroupes pour au moins un des critères de jugement essentiels, item 10, et l’indication de l’estimation des effets et l’estimation de leur variabilité pour au moins un des critères de jugement
essentiels, item 11. Seule l’étude de Li et al (75) ne valide pas l’item 11, ce qui engendre un biais d’évaluation.
Enfin, il y a aussi le biais de confusion. Il est relatif à la présence d’un comparateur dans l’étude, ce qui est très important pour juger de l’effet de l’intervention proposée. Il faut donc un groupe témoin, un traitement placebo ou un traitement de référence pour déceler une différence de résultats avec l’intervention que l’on veut étudier. Tous les articles de cette revue ont au moins un groupe témoin et ne présentent donc pas de biais de confusion.