Quando os resultados esperados não ocorrem com o tratamento conservador, outras abordagens terapêuticas devem ser consideradas, nomeadamente – o uso de dispositivos ortóticos; a toxina botulínica e a cirurgia. A ortótese de remodelação craniana (capacete), deve também ser considerada para reduzir PD, principalmente nos casos graves, a fim de maximizar a resolução do TMC. Todas estas intervenções são no entanto coadjuvadas com fisioterapia para complementar e consolidar os ganhos obtidos.
2.11.1 Dispositivos ortóticos
Os dispositivos ortóticos são usados para ajudar a manter ou restringir o movimento. Estão descritos três tipos de dispositivos usados no TMC: um colar cervical, uma ortótese tubular (TOT) e um dispositivo de posicionamento postural contra-lateral.10,16,65
Estes dispositivos estão indicados para crianças com idade superior a 4 meses e que mantêm uma inclinação constante da cabeça superior a 5º em mais de 80% do tempo que estão acordadas, e realizam todos os movimentos e actividades funcionais sem corrigir esta
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inclinação.10 Adicionalmente a estas indicações, as crianças devem ter uma amplitude passiva da coluna cervical considerada adequada (mínimo de 10º de flexão lateral para o lado não afectado) ou ter reacções de rectificação da cabeça adequadas com realinhamento na direcção do lado não afectado.10
O dispositivo recomendado para correcção da PD é um capacete. Existem vários modelos, mas o Dynamic Orthotic Cranioplasty® é um dos que consegue resultados mais efectivos.10,85 Confeccionado de forma a redirecionar o crescimento proporcionando espaço para a expansão das áreas planas, com o objectivo de promover a simetria craniofacial, e está indicado para ser usado em crianças com idade superior a 6 meses.3
2.11.2 Toxina botulínica
Existem estudos recentes, que referem o uso da toxina botulínica tipo A (TB) em crianças com TMC, nas quais os resultados com o tratamento conservador não são satisfatórios.3,5,86 No entanto, este tipo de intervenção ainda não está aprovado, formalmente para o tratamento do TMC.2 A este respeito, resta ainda dizer, que o referido procedimento implica anestesia geral, e pode causar hematoma e dessiminação sistémica, assim como dor, no local da injecção.2,16 A TB é uma neurotoxina derivada da bactéria clostridium botulinum, inibidora da libertação de acetilcolina, tendo como resultado a redução da actividade muscular. O objectivo da TB é temporariamente enfraquecer o ECM afectado, para que o programa de fortalecimento da musculatura contra-lateral seja mais efectivo87e que o alongamento do músculo afectado seja mais fácil.5,56
Ainda que os resultados dos diversos estudos mostrem resultados satisfatórios,2,87 não está documentada qualquer avaliação que tenha verificado a manutenção, a longo prazo, dos resultados obtidos. Por outro lado, nenhum dos estudos realizados apresentou grupo de controlo.
2.11.3 Cirurgia
O tratamento cirúrgico surge como último recurso. A cirurgia deve ser tida em consideração apenas para as crianças que não melhoram, após realização de 6 meses de tratamento conservador.10,41 A cirurgia é normalmente realizada em crianças com idade superior a 12 meses.75
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Os indicadores que normalmente levam à intervenção cirúrgica são – a manutenção de uma inclinação da cabeça; um deficit de rotação e de flexão lateral do pescoço superior a 15º; persistência de uma banda fibrosa ou tumor do ECM; pouca correcção da plagiocefalia.10,41 As crianças que iniciaram o tratamento conservador tardiamente, são as que provavelmente requerem cirurgia para a libertação do ECM.5,38
Os objectivos da cirurgia são – alcançar uma libertação completa do ECM encurtado; restaurar a amplitude de movimento e da biomecânica da coluna cervical; preservar as estruturas neuro- vasculares; e melhorar a assimetria craneofacial.10,40
Existem diversas abordagens cirúrgicas – a tenotomia subcutânea; a libertação unipolar do ECM; a tenotomia aberta bilateral; a recessão radical do músculo; e as múltiplas plastias em Z.2,19 Recentemente também se usa a cirurgia endoscópica, que minimiza o risco de complicações decorrentes da prática cirúrgica, uma vez que o cirurgião consegue, de forma precisa, transeccionar as fibras musculares preservando as estruturas neurovasculares.
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3. Metodologia
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo onde se procura identificar alguns aspectos da prática do Fisioterapeuta ao nível da recolha de dados e ciclo de intervenção, com vista ao reconhecimento e identificação de uma realidade.
3.2 Objectivo
Com a realização do presente estudo, pretende-se caracterizar a prática clínica dos Fisioterapeutas, que desenvolvem a sua actividade profissional, em Instituições Hospitalares públicas de Portugal continental, relativamente aos padrões de intervenção estatuídos na terapêutica de crianças com torcicolo muscular congénito, no primeiro ano de vida.
3.3 Amostra
A amostra é constituída por Fisioterapeutas, de ambos os sexos, que trabalham em pediatria, com crianças até 1 ano de idade e com o diagnóstico de TMC, na rede hospitalar pública de Portugal Continental. A razão por que se pretende desenvolver este estudo ao nível das Instituições Hospitalares, prende-se com o facto de tentar garantir que o início da intervenção do Fisioterapeuta seja o mais precoce possível e que seja desenvolvida durante o primeiro mês pós-diagnóstico. Por outro lado, seria impossível identificar todos os locais de tratamento não pertencentes á rede hospitalar pública em Portugal.
3.3.1 Selecção e Caracterização da Amostra
Esta representa uma população seleccionada por conveniência, devido ao curto espaço de tempo em que o estudo teve que ser efectuado e reporta-se a esse intervalo de tempo.
3.5.2 Critérios de Inclusão
• Ser Fisioterapeuta, com 2 anos, ou mais, de experiência, na intervenção em crianças até 1 ano de idade com o diagnóstico de TMC, e que, no último ano de actividade profissional, tenham tratado crianças com este tipo de diagnóstico, de forma a garantir que o contacto não tenha sido tão longínquo no tempo, que possa conduzir a viés de memória;
• Trabalhar numa Instituição Hospitalar pública localizada em Portugal Continental à data do presente estudo.
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3.5.3 Critérios de Exclusão
• Não estar a desenvolver a sua actividade nesta área clínica à data do estudo; • Ser investigadora no presente estudo;
• Reunir os critérios de inclusão, mas ter respondido ao pré-teste.