Protocoles d’utilisation de la morphine

Il n’existe pas de contre-indication au traitement de la douleur aiguë sévère (DAS) en médecine d’urgence. Une DAS a été arrêtée par la SFAR comme étant une intensité supérieure à 6 sur une échelle d’auto-évaluation

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L’objectif thérapeutique à atteindre en intensité douloureuse, est un EVA inférieur ou égal à 3 est communément admis. Aucune étude en situation d’urgence n’a validé ces 2 bornes [31].

Le débat concernant les modalités de réalisation de la titration aux urgences reste ouvert, car plusieurs protocoles d’administration sont proposés.

En effet, une enquête réalisée par Zetlaoui et al. [50] en 1999, avait rapportée que la moitié des équipes ne disposait pas de protocoles écrits et qu’il existait des divergences importantes quant au mode de réalisation de la titration. De nombreuses questions concernant la dose de morphine à injecter, l’intervalle entre les bolus, les critères d’arrêt de la titration, ainsi que l’incidence des effets indésirables d’une titration morphinique persistent.

Dans les années 90, certains cardiologues avaient proposé des bolus de 1 mg, d’autres des bolus de 2 à 5 mg de morphine toutes les cinq à 30 minutes pour la prise en charge de la douleur des syndromes coronariens aigus. [51-52]

Les publications d’experts en 2004[53] privilégient les petites doses avec des intervalles courts entre les injections, contrairement aux doses plus élevées avec intervalles plus longs, recommandées dans la Conférence de consensus de 1993. [54]

La conférence d’experts sur les modalités de la sédation et/ou de l’analgésie en situation extrahospitalière [35] avait proposé un algorithme avec bolus de 0,05 mg/kg et/ou de 1 à 4 mg de morphine espacées de cinq à sept minutes entre bolus.

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Aubrun et al. [55] avait élaboré un algorithme de titration morphinique dans la prise en charge des patients douloureux en SSPI qui a été utilisé dans de nombreuses études ultérieures incluant un total de plus de 5000 patients. [55-60] (Figure 25)

Pour EVA>70, les patients bénéficient de bolus de 2 mg (poids ≤ 60 kg) ou 3 mg (poids > 60 kg) de morphine intraveineuse avec un intervalle de cinq minutes entre les injections, sans limitation de la dose titrée.

Figure 25 : algorithme de traitement de la douleur par titration morphinique [55]

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Auburn et col. ont montré qu’il y avait équivalence des 2 seuils 60et 70. Les critères d’arrêt de titration étaient le soulagement (EVA < 30), une somnolence (score de Ramsay >2), des effets indésirables.

Les équipes préhospitalières utilisent de plus en plus la titration morphinique pour soulager rapidement les patients. [61-64]

Certains auteurs ne préconisent pas l’utilisation initiale d’une dose de charge avant la réinjection de bolus [36]. Or le temps nécessaire pour obtenir une analgésie suffisante par des petites doses de morphine répétées dépasserait les 30 minutes, ce qui est relativement lent pour une prise en charge aux urgences. D’autres préfèrent une dose de charge de 0,05 mg/Kg avec des réinjections de bolus de 1 à 4 mg toutes les cinq minutes. [35].

La plupart des travaux réalisés aux urgences sur l’utilisation de la morphine depuis la dernière conférence de consensus ont utilisé un bolus initial. [65-67]

Il existe 3 approches possibles pour déterminer la dose initiale recommandée : [31]

 Première approche : Le calcul théorique d’une dose de charge de

morphine [68] à partir de sa concentration minimale efficace analgésique (CMEA : 16 ng/ml) [69]. Elle correspond à la concentration minimale pour laquelle les effets analgésiques attendus sont observés et à son volume de distribution (Vd : 3,2 l/kg). Ainsi, on arrive à une valeur comprise entre 0,1 à 0,2 mg/kg.

La principale critique à cette approche pharmacologique est la grande variabilité probable de la CMEA aussi bien interindividuelle

qu’intra-Morphine bolus + titration vs morphine titration pour le traitement des douleurs aigues sévères aux urgences de l’HMIMV-Rabat

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individuelle. De même, l’action analgésique et sa variabilité, reflètent non seulement l’efficacité de la morphine mais aussi, celle de certains de ses métabolites actifs tels que la morphine 6 glucuronide (M6G), métabolite plus puissant que la morphine et à demi-vie plus longue [70].

 Deuxième approche : Des doses unitaires non rapportées au poids ne

reposent pas sur des études prospectives [68 ; 71-73] ;

 Troisième approche : Des doses rapportées au poids et proposées par

les experts de la SFMU et de la SFAR et qui varient de 0,05 à 0,1mg/kg. [34-35].

Une étude menée par Ducassé et al. a objectivé sur 194 dossiers l’utilisation [31]:

- d’un bolus initial de morphine titrée de 0,1mg/kg dans 48,4% des cas, - des doses de bolus successifs de morphine titrée de 2 à 3 mg dans

58,9%des cas,

- délai entre les injections successives de 5 à 10min dans 52,3% et 10 à 15 min dans 19,2% des cas

Une étude récente [74] prospective randomisée en double insu, avait comparé aux urgences l’effet de deux doses de morphine : 0,1 mg/kg et 0,15 mg/kg sur des patients ayant des douleurs sévères.

Les critères de comparaison étaient l’efficacité sur l’analgésie et la survenu d’effets secondaires à 30 et 60 minutes.

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Ce travail a démontré qu’un bolus initial pouvait être administré au début d’une titration de morphine aux urgences, sans conséquence notable en termes de tolérance, avec une efficacité plus rapide et un temps infirmier moins long et mieux utilisé.

Il semble que les doses de morphine nécessaires pour soulager un patient aux urgences soient plus proches de 0,15 mg/kg que 0,10 mg/kg.

Une autre étude randomisée, réalisée par BOUNES V et al.et incluant 106 patients ayant une douleur sévère en pré-hospitalier [75] a conforté l’utilisation d’une dose de charge initiale. Dans cette étude, les patients avaient reçu, et ce jusqu’à ce l’EN soit inférieur à 3 soit :

- Bras A : une dose initiale de 0,05 mg/kg, puis 0,025 mg/kg toutes les

cinq minutes

- Bras B : une dose charge de 0,1 mg/kg suivi de 0,05 mg/kg toutes les

cinq minutes de réinjection

Les objectifs de cette étude étaient de comparer à 30 minutes le pourcentage de patients ayant une EN inférieure à 3 tout en guettant les effets adverses de la morphine dans chacun des bras.

- À 30 minutes, 76% des patients du bras B avaient un EN inférieur à 3 contre 66 % au bras A, p = NS.

- À dix minutes, la différence est significative (respectivement 17 % versus 40 %, p < 0,01). Elle serait probablement liée, selon les auteurs, à l’effet du bolus initial.

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- Cependant, même si les patients du groupe B avaient plus tendance à développer plus d’effets indésirables (de types nausées), la différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative.

Cela suggère que les patients sont soulagés plus vite par l’effet bolus. En 2007, la troisième conférence de consensus en médecine d’urgence a recommandé une dose de charge de 0,1 mg/kg avec réinjections nécessaires pour la titration de façon séquentielle toutes les cinq minutes jusqu’à obtention d’une EVA inférieure à 3 [42]

Notre travail, a comparé 2 modalités d’administration de la morphine recommandées par la SFAR [14].C’est une étude prospective randomisée, comparant un premier protocole incluant une dose de charge de morphine de 0,1mg/kg suivi de réinjections de 2mg à3mg toutes les 5minutes, et un deuxième protocole utilisant uniquement la titration seule (2mg à3mg toutes les 5minutes). C’est ainsi que 202 patients ayant une douleur ≥ à 6 sur une EVA admis au service des urgences de l’HMIMV, et dans le but d’atteindre un EVA≤ 3ont reçu :

- une dose initiale de 0,1mg/kg, puis toutes les cinq minutes 2mg (poids<60kg) ou 3mg (poids≥60kg) (groupe 1).

- une injection de 2mg (poids<60kg) ou 3mg (poids≥60kg) toutes les cinq minutes d (groupe 2).

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Dans notre étude nous nous sommes fixés comme objectifs :

- primaire la comparaison du pourcentage de patients dans chaque

groupe ayant une EN inférieure à 3à 10 et 30 minutes.

- secondaires l’analyse des effets adverses de la morphine dans chacun

des groupes

Nos résultats ont montré :

 que dès la 5ème minute, le taux de soulagement des patients du groupe « bolus » était plus important 31(30,70%), contre seulement 13,86 % dans le groupe « titration », avec une amélioration de l’EVA hautement significativement dans le groupe 1 [5(3–6) vs 6(5–8) ; p = 0,001].

 A 10 minutes, un pic de soulagement est constaté avec un taux de soulagement qui a doublé dans le groupe « bolus » 62,37% (contre 38,61% dans le groupe « titration »).

 30 minutes : Tous les patients du groupe 1 étaient soulagés  En revanche, on a noté que:

- la médiane d’EVA dans le groupe « bolus » est amélioré dès la 15minute 3[2 ; 4,25], contrairement au groupe « titration » où elle ne l’était qu’à 35minutes 3[2,25 ; 3].

- la majorité des patients du groupe « bolus » étaient soulagés au bout de 20minutes contrairement au groupe « titration » qui ne l’étaient qu’à 30 minutes

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- Les patients du groupe 1 avaient plus d’effets secondaires de types nausées et vomissements: avec une différence significative (43,6% vs 27,7% ; p=0,019).

Nos résultats concordent avec BOUNES V et al. [75] ; Les patients sont soulagés plus vite par l’effet bolus. Cela suggère que les patients sont soulagés plus vite par l’effet bolus.

Toutefois ces patients avaient présenté plus d’effets secondaires bénins (nausées), contrairement aux résultats rapportés par BOUNES V et al. [75]