Le bilan radiographique simple permet d‘établir le diagnostic de descellement sur les critères suivants pour les implants cimentés :
Liseré ciment-os continu de 2 mm d‘épaisseur ou progressif (Fig. 77) ;
Migration d‘une des pièces prothétiques évolutive sur les clichés comparatifs (Fig. 77) (Fig. 78) ;
Variations de 4 à 5 mm ou de 5◦ de l‘orientation des pièces ; dans la plupart des cas, la cupule tend à se verticaliser, alors que la tige fémorale s‘enfonce, se varise, et se rétroverse (expliquant une attitude en raccourcissement et rotation latérale du membre inférieur) (Fig. 77) ;
fracture et/ou déplacement du fourreau de ciment, libération de fragments de ciment, fracture du bouchon distal. Lorsque la radiographie simple n‘emporte
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pas la conviction, l‘arthro-TDM peut montrer une fuite du produit de contraste dans l‘interface ciment-os ou détecter plus facilement une zone de mobilité d‘une prothèse non cimentée (Fig. 79), et la scintigraphie isotopique au 99mTc, une hyperfixation focalisée au niveau de la pièce prothétique descellée (Fig. 80) .L‘amélioration de la TDM permet de réduire les artefacts et de détecter des anomalies fines comme la rupture d‘un insert en céramique (Fig. 79).
1-2-2 Prothese totale de hanche non cimente
Le diagnostic de non-intégration ou de perte de fixation d‘une prothèse non cimentée est plus difficile, certains implants possédant des zones dites «réhabitables » et « non réhabitables ». Des scores de fixation ont été établis en imagerie [135] :
Existence d‘une ostéolyse de 2 à 3 mm d‘épaisseur, circonscrite par une zone d‘ostéocondensation, surtout si elle n‘est pas parallèle à la surface de l‘implant (Fig. 77) ;
Zones d‘absence de contact direct en regard de la partie réhabitables de la prothèse (Fig. 77) ;
hypertrophie des corticales en regard de la partie distale de la pièce fémorale, surtout si cette zone n‘est pas réhabitable ou si le pivot est en varus (Fig. 78) ;
Résorption de l‘éperon de Merckel (Fig. 79) ;
Tous ces signes sont variables d‘un implant à l‘autre et le seul signe non discutable est la migration évolutive d‘une des pièces prothétiques sur les clichés comparatifs (variations de 4 à 5 mm ou de 5◦ de l‘orientation des pièces)
135
(Fig. 77). Le diagnostic reste néanmoins difficile entre des signes de non-fixation et des signes d‘adaptation de l‘os à la prothèse non cimentée
Les liserés sont classes selon Delee et charnley [7] pour le cotyle et selon Grueen et Callaghan pour le fémur [8]
.
Figure n° 76: Images de descellement.
A. Descellement fémoral d‘un pivot cimenté. Un liseré continu de plus de 2 mm est identifié
(flèches) avec enfoncement de plus de 5 mm (têtes de flèches).
B. Descellement acétabulaire d‘une cupule non cimentée. Il existe, outre une migration de
plus de 5 mm et de plus de 5◦, un liseré de plus de 2 mm divergeant par rapport à la surface de la cupule (flèches).
C. Image de non-fixation d‘un pivot non cimenté avec liseré proximal divergeant par rapport
à la surface du pivot (flèches).
D. Descellement d‘une cupule cimentée avec liseré continu à l‘interface ciment-os et
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Figure n° 77: Suivi radiographique d‘une prothèse non cimentée : descellement :
a : cliché initial ;
b, c : suivi radiographique montrant une mobilisation secondaire de la cupule liée à un
descellement, avec verticalisation dans le plan frontal et bascule postérieure de profil.
Figure n° 78: A à C. (C) Image tomodensitométrique (TDM) pour identifiant un liseré continu de la prothèse (B )un débris de céramique (tête de flèche). (A) Le liseré continu est identifié sur les Rx standard
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Figure n° 79: image radiographique montrant l‘intérêt scanner pour identifier un liseré continu (flèches) (F) autour d‘une cupule dont le descellement n‘est pas évident sur la radiographie standard (E) (pas de liseré continu, pas de migration ni fracture de vis).
Figure n° 80: Intérêt et limites de la scintigraphie. A, B.
A, B. Douleurs crurales sur un pivot cimenté avec épaississement cortical distal habituel sur
les prothèses de type Kerboull
(A) (flèches). La scintigraphie
(B) montre une hyperfixation distale (tête de flèche) en regard de l‘épaississement sur ce pivot
non descellé ; en revanche, la cupule ayant migré est descellée mais l‘hyperfixation y est plus modérée (flèche).
138
1-3-biologie[80] [81] [82] [83] [84] [85] [86]
Le bilan biologique (Nfs vs et crp), éventuellement complété par une scintigraphie ou une ponction articulaire, articulaire, permet de préciser l‗absence d‘anomalie inflammatoire ou de germe responsable de l‘infection.
1-4-classication des pertes osseuses dans le descellement
Il existe de nombreuses classifications de la perte de substance osseuse périprothétique.
Il s‘agit pour la plupart de classifications radiologiques descriptives.
Pour la plupart très complexes, nous utilisons celle de la SOFCOT [9] qui distingue quatre stades de dégradation au cotyle, commun au fémur.
Tableau 10: Classification de la SOFCOT [9]
Cotyle Fémur
1- capital osseux correct 1- corticales correctes + lyse de Merckel 2- cotyle continu fragile, voire
pellucide + trou au fond
2- corticale externe amincie, bonne corticale interne
3- disparition de deux parois 3- corticale interne en partie disparue sous le petit trochanter
4- disparition de plus de deux parois et/ou fracture
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Figure n° 81: Classification des pertes de substances SOFCOT (cotyle)
Figure n° 82: Classification des pertes de substances SOFCOT (fémur)
1-5-Evolution et complications
En dehors de toute prise en charge ou lorsque celle-ci est retardée, l‘ostéolyse entraine une importante destruction osseuse qui aura pour issue des fractures [115]
140
1-6-Traitement [73] [97] [113] [114] [136]
En cas de descellement aseptique, le processus est plus simple :
Il faudra procéder à l‘ablation des parties de la prothèse qui sont descellées ou défectueuses par usure.
Puis reconstruire si nécessaire le support osseux de la future prothèse. Il peut être nécessaire de combler des cavités parfois très importantes par des greffes osseuses, soit provenant de greffes autologues, soit le plus souvent sous forme d‘os de banque sécurisé (Allogreffe= ou greffes homologues), ou encore de substituts osseux. Très souvent une armature métallique est mise en place pour stabiliser et centrer les structures prothétiques.
La mise en place de la nouvelle prothèse de révision est alors possible en sachant qu‘il faudra généralement faire appel à des modèles spéciaux adaptés aux révisions de prothèse.